食品流通许可申调请书.doc

SP-A 食品流通许可申请书 名 称： 敬 告 1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《南京市食品流通许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。 3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。 4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制 食品流通许可申请提交材料目录 序 号 材 料 明 细 1 食品流通许可申请书 2 登记机关出具的名称预先核准通知书或名称变更预留通知书或营业执照复印件 3 负责人的身份证明 4 指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明 5 食品安全管理员的身份证明及联系方式 6 经营场所证明 7 与其经营活动相适应的食品经营设备、工具清单 8 食品经营安全承诺书 9 对于已经设立的经营者申请从事乳制品经营的，应当提交包含开户名和账号的银行开户信息证明 10 许可机关要求提交的其他材料 食品流通许可申请申报事项 名 称 主体类型 邮政编码 负责人 固定电话 经营场所 经营面积 平方米（M2） 场所类别 银行开户名 账 号 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 食品包装 贮存场所 本单位（本人）承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 负责人签字： 指定代表或共同委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 填表说明： 1、“名称”应与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致； 2、“主体类型”填写“企业”、“个体工商户”或者“农民专业合作社”。 3、“经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。 4、“场所类别”指“商场（超市）”、“集贸市场”、“批发企业”、“食杂店”或“其他”。 5、负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③合伙企业的执行事务合伙人；④分支机构的负责人；⑤农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。 6、“许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式勾选；“经营方式”只能选择其中的一种，“经营项目”允许兼项选择。 7、“食品包装、贮存场所”指与经营场所不一致的本经营者从事食品包装、贮存的场所。 8、银行开户名和账号申请事项适用已设立的乳制品经营申请者。 指定代表或者共同委托代理人的证明 兹委托 前来办理 （名称）的食品流通许可新设事项。 委托有效期限自 年 月 日至 年 月 日 委托权限如下（在所选唯一项目前的括号内打“√”，选择两项及以上或涂改的，本委托书无效）： （ ）1、不同意修改任何内容； （ ）2、同意修改错别字、遗漏或误加的文字； （ ）3、其他权限___________________________________。 指定代表或委托 代理人联系电话 固定电话： 移动电话： 被委托人身份证明复印件粘贴处 申请人盖章或签字： 年 月 日 注：新设食品流通企业申请食品流通许可，该企业的投资人为申请人；已经具有主体资格的企业申请食品流通许可，该企业为申请人；企业分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的企业为申请人；个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。 经 营 食 品 类 别 表 选