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洞口模板及支架工程检验批质量验收记录表 □□ 单位工程名称 新建宜万铁路双河隧道（DK401+846.5） 分部工程名称 洞口工程 分项工程名称 洞口模板及支架 验收部位 DK401+567端墙 施 工 单 位 中铁二十局宜万指四队 项目负责人 张文峰 施工质量验收标准名称及编号 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 模板及支架材料质量、结构形式 第4.5.1条 符合要求 2 模板安装要求 第4.5.2条 符合要求 3 承重模板及支架拆除 第4.5.3条 符合要求 一 般 项 目 1 非承重模板拆除 第4.5.6条 符合要求 2 允许偏差（mm） 模板轴线偏移 15 8 9 9 10 10 15 5 8 5 5 模板表面平整度 5 5 4 4 4 5 2 5 5 2 4 相邻模板高低差 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 底、顶面高程 ±10 8 -5 7 7 9 -10 4 -5 -5 -5 3 预留孔洞 中心线位置 10 尺寸 预埋件中心线位置 3 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 洞口模板及支架工程检验批质量验收记录表 □□ 单位工程名称 新建宜万铁路双河隧道（DK401+846.5） 分部工程名称 洞口工程 分项工程名称 洞口模板及支架 验收部位 DK401+561~+567 右侧翼墙 施 工 单 位 中铁二十局宜万指四队 项目负责人 张文峰 施工质量验收标准名称及编号 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 模板及支架材料质量、结构形式 第4.5.1条 符合要求 2 模板安装要求 第4.5.2条 符合要求 3 承重模板及支架拆除 第4.5.3条 符合要求 一 般 项 目 1 非承重模板拆除 第4.5.6条 符合要求 2 允许偏差（mm） 模板轴线偏移 15 8 9 9 10 10 8 5 8 5 4 模板表面平整度 5 3 4 4 5 5 2 7 5 2 4 相邻模板高低差 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 底、顶面高程 ±10 -5 -5 7 -7 9 3 4 -5 8 -5 3 预留孔洞 中心线位置 10 尺寸 预埋件中心线位置 3 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论