入院记录的内容和书写规范课件.pptVIP

入院记录的内容要求及书写格式 王毅杰 一、入院记录的内容要求 （一）一般情况 姓名、性别、年龄(实足年龄）、民族、婚姻状态、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者） （二）主诉 1、主要症状（体征）+时间 2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字、 能导出第一诊断 3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检 查结果代替、 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了某项特殊治疗（化疗、放疗者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗、 一些无症状（或者体征）的临床实验室、 医学影像检查异常结果也可作为主诉， 例如：查体发现心脏杂音3天： 发现血糖升高1个月 4、主诉症状多于一项时，按发生先后顺序分别列出，不超过3个 避免“数天”等模糊时间， 急性起病、短时间内入院，应以小时，分计算 (三)现病史 1、发病情况： 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状 可能的原因或者诱因、 2、主要症状特点及其发展变化： 按发生的先后顺序描述：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素、以及演变发展情况。 3、伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果： 发病后到入院前，在院内、外接