心力衰竭诊治的临床问题.ppt

心力衰竭的临床评估 其他生理功能评判 有创性血流动力学检查 1.危重病人 2.疗效欠佳的泵衰竭患者 3.呼吸困难、低血压休克鉴别诊断 心脏不同步检查:超声心动图检查判断 心力衰竭的临床评估 疗效评估： 临床症状 NYHA心功能分级 6min步行试验 生活质量评估：生活质量（QOL）量表 超声心动图 利钠肽：对比治疗前下降＞30% 心力衰竭的临床评估 心衰进展和预后评估 LVEF下降 NYHA恶化 低钠血症及其程度 运动峰耗氧量减少 血球压积容积降低 心电图QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全 不能耐受常规治疗 难治性容量超负荷 利钠肽显著升高或居高不降 识别心力衰竭患者 运动耐量减低 液体潴留证据 评估心脏结构和功能 心电图、X线、 超声 ECT、MRI、BNP 确诊心力衰竭 确定基础心脏病 NYHA分级、6分钟步行距离 针对性治疗 ? ? ? ? 心力衰竭的诊治流程 心力衰竭的治疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 心力衰竭的治疗 一般治疗 去除诱因 监测体质量 调整生活方式 心理精神治疗：焦虑、抑郁、孤独等 氧气治疗：适用于急性心衰，慢性心衰无指征 心力衰竭的治疗 调整生活方式 限钠：NYHA III-IV级患者有帮助 限水：严重心衰1.5-2.0L/d 营养和饮食：低脂，严重心衰营养不良者营养支持 休息和适量运动 心力衰竭的治疗 药物治疗 推荐使用： 利尿剂 ACEI/ARB β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 地高辛 伊伐布雷定 心力衰竭的治疗 药物治疗 争议药物： 血管扩张剂 中药治疗 n-3多不饱和脂肪酸 能量代谢药物 肾素抑制剂阿利吉仑 他汀类药物 钙通道阻滞剂：氨氯地平或非洛地平 抗凝及抗血小板治疗 不推荐药物：噻唑烷二酮类（格列酮类）、非甾体类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂（西乐葆等） 心力衰竭的治疗 非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT) ICD (植入型心律转复除颤器） 血液净化治疗 心室机械辅助装置 体外模式人工肺氧合器（ECMO) 心室辅助泵 心脏移植 心力衰竭的治疗 利尿剂 襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米 噻嗪类：氢氯噻嗪 保钾利尿剂：氨苯喋啶、阿米洛利 血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦 心力衰竭的治疗 口服速尿 小剂量开始：20mg开始，最大剂量600mg/d 服用4H后可以重复使用 白天服用 与安体舒通合用 长期使用 心力衰竭的治疗 速尿静脉注射： 小剂量开始：20mg开始，无效则直接翻倍 使用1h后起效，间隔2h可以追加使用 单次剂量不超过200mg，没有极量 速度不超过4mg/min 生理盐水稀释 心力衰竭的治疗 速尿静脉滴注： 静推100mg无效则静滴 速度：10-40mg/h持续静脉 一日总量不限 建议500mg/d无效，超滤 心力衰竭的治疗 速尿静脉泵入： 100mg-200mg+生理盐水50ml 速度：20mg/h速度泵入 起效：1-1.5h起效 持续时间：泵入结束后2-3h 心力衰竭的治疗 利尿剂应用注意点： 心衰患者需要长期维持使用 注意水电解质失衡：低钾血症、低钠（镁）血症 血钾保持在4.2mmol/L以上 氢氯噻嗪最大量100mg/d 体重每日减少0.5-1kg 心力衰竭的治疗 血管扩张剂： 动脉 静脉 硝普钠 ↓↓ ↓↓ 酚妥拉明 ↓↓ ↓ 硝酸甘油 ↓ ↓↓ ACEI ↓↓ ↓ 钙拮抗剂 ↓↓ ―