拟入驻企业申请表-宁夏高新技术创业服务中心.docVIP

国家级科技企业孵化器 企业入驻申请表 宁夏回族自治区高新技术创业服务中心 20 年 月 日 企业基本情况表 企业名称 地　　址 邮政编码 企业性质 企业法人 电　　话 手　　机 E－mail 联 系 人 电　　话 传　　真 企业经营范围： 注册资本 万元 投资总额 万元 工商登记时间 年 月 日 税务登记时间 年 月 日 企业注册类型 行业类别 企业所属技术领域 是否高新技术企业 1、是 2、否 注：A、行业类别为工商注册时所填类别 B、技术领域包括：1.电子信息 2.先进制造 3.航空航天 4.现代交通 5.生物医药与医疗器械 6.新材料 7.新能源与节能 8.环境保护 9.地球、空间与海洋 10.核应用技术 11.现代农业 企业基本情况表 股 东 姓 名 出资数额 万元 万元 万元 万元 法定代表人 姓　名 性　　别 照片 学　　历 民　　族 职　　务 出生年月 职　　称 所学专业 法 定 代 表 人 简 历 企业基本情况表 企业人员结构情况 职工总数 人 博士人员 人 留学人员 人 大专以上 人 技术人员 管理人员 高级职称 中级职称 初级职称 工　　人 人 人 人 人 人 人 企 业 主 要 骨 干 名 单 姓　　名 学　　历 从事专业 职　　务 职　　称 企业知识产权 申请知识产权情况 项 获批知识产权情况 项 发明专利 项 软件著作权 项 植物新品种 项 集成电路布图 购买国外专利 项 孵化项目简介 项目产品名称 曾获得科技计划 立项情况 孵化项目主要内容： 产品主要用途、使用对象及销量： 主要性能及技术特点： 是否属于自主知识产权，如不是说明成果来源及研究单位、鉴定情况： 孵化项目简介 项目所具备的产业化程度： 经济效益预测： 2016年 2017年 2018年 销售收入 利润总额 缴税总额 1－3年开发经营计划： 房屋设施要求 需求孵化场地面积： 平方米 租用孵化场地用途： 是否对房屋进行装修： 1、是 2、否 对房屋装修简单描述： 企业法人：（盖章） 填 表 人： 年 月 日 用水的要求： 用电的要求： 有无三废及三废处理方法： 环保手续办理情况： 工作、生产及研发期间是否有消防安全隐患： 1、有 2、无 需提供的附件一份（复印件）：法定代表人身份证、工商营业执照、税务登记、组织机构代码证、开户银行许可证 宁夏高新技术创业服务中心拟孵化企业申请表 共7页 1 — 2 —