- 1、本文档共24页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
编码:□□
医院名称:
病人姓名: 电话:
戒烟门诊登记表
第一部分 个人资料
□A1)性别 1)男 2)女
A2)出生日期:□□□□年□□月□□日
□A3)婚姻状况
1)在婚或同居 2)离婚或分居 3)丧偶 4)未婚 5)不知道/不愿意回答
□A4)教育程度
1)没上过学 2)小学 3)初中 4)高中/中专 5)大专 6)大学本科或以上
□□A5)职业
1) 农林牧渔水产业生产人员 2) 生产、运输设备操作人员及有关人员 3) 商业、服务业人员 4) 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 5) 办事人员和有关人员 6) 专业技术人员 7) 军人 8) 其他劳动者 9) 在校学生 10) 未就业 11) 离退休人员 □A6)最近 1 年内,你家庭的月平均收入是多少?
1) <1000 元 2) 1000 元~ 3) 3000 元~ 4) 5000 元~ 5) 7000 元~ 6) 9000 元~ 9) 不知道
以下是有关你身体状况的问题
□A7)最近三个月,你的身体健康情况是
1)非常好 2)好 3)一般 4)差 5)很差
□□□A8)如果要你评分,由 0 至 100 分计,0 分最差,100 分最好,你觉得今天的健
康状况可以打多少分?
最差 → → → → → → → → → 最好 健康状况 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
□A9)你今天是否感到紧张?
1)非常紧张 2)有些紧张 3)不紧张
□A10)你今天是否感到情绪低落?
1)情绪十分低落 2)有些情绪低落 3)没有感到情绪低落
第二部分 吸烟有关问题
□B1)现阶段是否每天吸烟一支或以上?
1)是,每天都吸一支或以上
2)不是,在最近六个月内已戒烟
3)不是,已戒烟超过六个月
□□B2)你从几岁开始每天吸烟(即每天吸一支或以上)?
B3)你每天吸烟一支或以上多久了(多少年或多少个月)?
年(或 个月)
□B4)在过去 30 天内,你平均每天吸多少支烟?
1)每天吸 支烟
2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸 支烟
3)没有吸过
□B5)在过去 6 个月内,你平均每天吸多少支烟?
1)每天吸 支烟
2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸 支烟
3)没有吸过
B6)在烟瘾最大时,你平均每天吸多少支烟? 每天吸 支烟
B7)包括你自己在内,家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别?(请填上人数)
3 岁或以下 有 人 4-12 岁 有 人
13-17 岁 有 人 18 岁或以上 有 人
□B8)你的配偶是否吸烟?(配偶包括同居伴侣)
1)无配偶
2)他/她从不吸烟
3)他/她以前吸烟,但已戒烟,请填上已戒多久: 已戒烟 年或 月 戒烟前每日吸多少支烟? 支烟
4)是,他/她每日吸烟少于 1 支
5)是,他/她每日吸烟 1-5 支
6)是,他/她每日吸烟 6-10 支
7)是,他/她每日吸烟 10-15 支
8)是,他/她每日吸烟 16-25 支
9)是,他/她每日吸烟超过 25 支
□B9)和你同住的其他人是否吸烟?
1)否(跳至 B11) 2)是(请回答方格内问题 B10)
B10)吸烟者与你的关系
(例如祖父母、父母、兄弟姊妹) 每日吸烟数量(支数)
1) 支
2) 支
3) 支
4) 支
B11)你通常在什么情况下吸烟?(可多选,“1”=是,“0”=否)
□1)在家时 □2)工作时
□3)休闲时 □4)沉闷或消磨时间时
□5)希望集中精力时 □6)感到紧张时
□7)子女不在身边时 □8)和其他吸烟的人一起时
□9)饭后 □10)饮酒时
□11)其他,请说明
以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题,请回答:
B12a)你起床后多久吸第一支烟?
1)5 分钟内 2)6 至 30 分钟内 3)31 至 60 分钟内 4)60 分钟后
B12b)在不准吸烟的区域内(例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内),你会觉得很难忍住 不吸烟吗?
1)会 2)不会
B12c)你觉得哪一支烟最难放弃?
1)早上第一支 2)其他
B12d)在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内 的次数多吗?
1)会 2)不会
B12e)当你因为生病需要大部分时间卧床时,你会吸烟吗?
1)会 2)不会
B12f)你每天吸多少支烟?
1)31 支或更多 2)21-30 3)11-20 支 4)10 支或以下
□B13)你曾经刻意地减少过吸烟吗?
1)有 2)没有
□B14)你曾尝试认真地戒烟多少次?
1)没试过(跳至 B18)
2)1
您可能关注的文档
- 教育心理学-3 学习需要的形成与培养.ppt
- 教育心理学第3_学习的基本理论1.ppt
- 教育心理学第3学习理论.ppt
- 教育心理学第五学习动机.ppt
- 教育心理学纠错.doc
- 教育心理学研究法.ppt
- 教育信息处理试报告1.doc
- 教育信息网络全解决方案.ppt
- 教育学 教育信化.ppt
- 教育学 心理学习资料.doc
- 地理-内蒙古锡林郭勒盟2023~2024学年第一学期高三年级全盟统考试题和答案.docx
- 历史|湖北元月调考暨湖北省部分市州元月高三期末联考历史试卷及答案.docx
- 历史-内蒙古锡林郭勒盟2023~2024学年第一学期高三年级全盟统考试题和答案.docx
- 数学(理科)-内蒙古锡林郭勒盟2023~2024学年第一学期高三年级全盟统考试题和答案.docx
- 历史丨金太阳24~239C湖北省十堰市2024届高三上学期1月调研考试历史试卷及答案.docx
- 青岛某高层办公楼地下防水施工方案(sbs卷材).docx
- 土木工程实习报告表格.doc
- 工程流体力学教学课件ppt作者闻建龙工程流体力学习题答案部分.doc
- 围手术期管理制度(1)_0.doc
- 2023年公务员多省联考《申论》题(内蒙古旗县卷)及参考答案.doc
1亿VIP精品文档
相关文档
最近下载
- 【新人教版】高一英语上册必修一同步课件Unit 2 Travelling Around (课文课件).pptx
- RBA责任商业联盟6.0全套管理手册及程序文件(2018年开始实施).doc VIP
- 2022年四川省各地数学中考题分类选编:解答题(一)(含答案解析).docx
- GBT4208-2017 外壳防护等级(IP代码).pdf
- 学会尊重说课稿.doc VIP
- 部编版小学道德与法治四年级下册5《合理消费》第二课时课件.ppt
- 察尔湖光伏发电厂二次设备台账.docx
- 全日制普通高校在校应届毕业生证明.doc
- 《长江》PPT教学课件.pptx
- GJ B 5200-2003无人机遥控遥测系统通用规范.pdf VIP
文档评论(0)