肺炎支原体急性感染的抗菌治疗是必要的.docVIP

肺炎支原体急性感染的抗菌治疗是必要的 　　肺炎支原体急性感染是否应该进行抗菌治疗？ 　　20世纪60年代初，当肺炎支原体被分离培养首次命名后不久，就有一些观点认为，肺炎支原体感染抗菌药物治疗是不必要的，尤其是轻型感染，因为本病死亡率低，大多数时候病情是自限性的。 　　此后不久便有学者对治疗和非治疗组进行比较研究，治疗组呼吸道症状的持续时间较非治疗组显著缩短。广州儿童医院173例因重症肺炎死亡儿童的尸检肺组织标本，以巢式聚合酶链反应和免疫组化法检测肺炎支原体，总阳性率为92.4%。肺炎支原体急性感染易导致肺炎，笔者报告的一组双份血清确诊的住院儿童肺炎支原体急性感染病例，体温峰值≥39℃者占91.6%，全部x线诊断为肺炎；笔者已报告的两组成人肺炎支原体急性感染病例，X线诊断肺炎比率分别为77%和92%。依照我国《抗菌药物临床应用指导原则》，社区获得性肺炎应尽早开始抗菌药物经验性治疗。因此，对症状明显且来到医院就诊的肺炎支原体急性感染患者，抗菌药物治疗是必要的。 　　肺炎支原体的治疗主要是针对病原体的抗感染治疗。支原体是能够在无生命培养基中生长繁殖的最小原核细胞型微生物，广义上属于细菌类，也被称之为缺细胞壁的真细菌。因此，肺炎支原体感染抗菌药物治疗有效。 　　药物选择：依据药效和不良反应 　　抗菌药物的选择主要根据两个方面考虑决定，即药效（抗菌谱和抗菌活性）和不良反应。多种抗菌药物对肺炎支原体的体外最低抑菌浓度范围见表1。 　　药效：只要不是作用于细菌细胞壁的抗菌药物，对肺炎支原体感染治疗均可能有效因支原体没有细胞壁，所以。作用于细胞壁的抗菌药物对肺炎支原体无效。如β-内酰胺类的青霉素类和头孢类抗生素，糖肽类的万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。从理论上说，只要不是作用于细菌细胞壁的抗菌药物对肺炎支原体感染治疗均可能有效，但体外药物敏感试验显示，磺胺类、嘧啶类、多黏菌素、萘啶酸和利福平对肺炎支原体均无效。体外药敏试验林可霉素（洁霉素）无效，克林霉素（氯洁霉素）有效；但有限的报告提示，克林霉素在体内可能没有作用。 　　不良反应：谨慎使用氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素和酰胺醇类的氯霉素）最低抑菌浓度虽在敏感范畴，但在敏感的临界值区域；《抗菌药物临床应用指导原则》指出，任何一种氨基糖苷类的任一品种均具有肾毒性和耳毒性，老人、小儿患者尽量避免使用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物。由于氨基糖苷类药物抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此社区获得性肺炎不宜选用本类药物治疗。同样，由于氯霉素对肺炎支原体的抗菌活性低，且又有血液系统毒性，故也不建议用于肺炎支原体感染的治疗。 　　肺炎支原体急性感染的抗菌治疗 　　重点摘要 　　●治疗肺炎支原体急性感染，国内外推荐和常用的只有大环内酯类、喹诺酮类和四环素类，首选大环内酯类。我国对大环内酯类耐药的肺炎支原体菌株比率69%，但对四环素和喹诺酮类药物都敏感。 　　●若大环内酯类药物治疗72小时体温不降，应考虑可能感染了大环内酯类耐药菌株，≥18岁或骨发育已成熟青少年可以换用四环素类或喹诺酮类药物；8—17岁的患者，可以换用四环素类；8岁的小儿无药可换，根据笔者的经验及不多的文献，建议可以考虑静脉给人血丙种球蛋白治疗，5g/次即可。 　　抗菌药物首选大环内酯类 　　口服药物红霉素、螺旋霉索、琥乙红霉素是第一代（天然），对胃酸不稳定，胃肠反应大，制成肠溶剂型后，其生物利用度受到一定影响，所以口服效果受限。 　　罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素属于第二代（半合成），能耐胃酸的降解，半衰期长，给药次数少（1～2次/日），胃肠道不良反应低。 　　第三代是把14元大环内酯C-3上的红霉糖基替换羟基而得到的酮内酯类，如泰利霉素，其对野生型核糖体的结合力较红霉素和克拉霉素分别强约10倍和6倍；但美国FDA对此药可能引起致死性肝衰竭发出了强烈警告，加拿大卫生部也因此取消了其部分适应证。 　　静脉用药 　　可静脉用药的大环内酯类的药物中，主要是红霉素和阿奇霉素。阿奇霉素抗菌活性高于红霉素，胃肠道不良反应小，每天只需用药1次，患者的耐受性和依从性好于红霉素，在临床被越来越多地选择使用；但笔者的一组关于肺炎支原体肺炎患儿的临床资料显示，静滴足量红霉素的效果好于阿奇霉素，但无明显统计学差异。 　　四环素类药物口服制剂应用较多四环素类中，抗菌作用的强弱依次为米诺环素（美满霉素）、多西环素（强力霉素）、四环素，应用较多的是口服制剂。 　　喹诺酮类药物为杀菌药。可与其他药物联合使用新一代喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等，由于显著提高了对肺炎链球菌、厌氧菌和对呼吸道非典型病原体包括肺炎支原体的抗菌活性，因而被称为呼吸喹诺酮类。