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肺结核并肺部真菌感染128例临床分析 　　【摘要】 目的：探讨肺结核治疗过程中并发肺部真菌感染的原因及临床特点。方法：回顾性分析128例肺结核并发肺部真菌感染患者的临床资料。结果：肺结核并真菌感染者中以复治病例、老年患者为多，长期使用广谱抗生素、激素和免疫抑制剂及合并糖尿病、低蛋白血症为主要易患因素。结论：肺结核并肺部真菌感染与患者肺组织结构严重破坏、免疫功能低下和菌群失调有关。由于缺乏典型的临床表现，易误诊误治，应及时行痰真菌检查或组织病理学检查，必要时诊断性抗真菌治疗，以免延误治疗时机。 　　【关键词】 肺结核； 真菌感染； 分析 　　肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB）是由结核分枝杆菌引起的一种肺部感染性疾病。长期以来，严重威胁及危害着人类的健康。结核分枝杆菌的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道传播。健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病800～1000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。因肺结核是以免疫功能下降，且常易合并多重混合细菌感染的一类慢性肺部基础疾病，尤其易合并真菌感染[1]，肺结核患者一旦合并真菌感染，即明显增加了治疗的疗程、难度，并可能对患者的预后造成严重的影响。因此，近年来肺结核合并肺部真菌感染在临床治疗诊疗过程中已日益受到高度重视。本文中笔者对2005年1月-2012年10月在本院治疗的128例肺结核合并肺部真菌感染患者的临床资料进行归纳及分析，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 收集2005年1月-2012年10月中国人民解放军二六四医院感染科收治的肺结核合并肺部真菌感染患者128例，其中男82例，女46例，年龄21～84岁，平均46.5岁，60岁以上者62例（48.4%）。肺结核病程3个月～15年，平均20个月。其中初治36例（28.1%），复治92例（71.9%）。 　　1.2 诊断标准 肺结核的诊断按照1998年8月中华医学结核病学分会修订的标准[2]。肺部侵袭性真菌感染的诊断以2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》作为依据[3]。 　　1.3 研究方法 对选择的128例肺结核并发肺部真菌感染患者的临床资料进行回顾性分析，并进行统计。 　　2 结果 　　2.1 分型及病变范围 128例中急性血行播散型肺结核4例（3.1%），继发型肺结核124例（96.9%），其中并空洞70例（54.7%），支气管扩张8例（6.3%），肺不张13例（10.2%）。病变范围：2个肺野18例（14.1%），3个肺野29例（22.7%），4个肺野52例（40.6%），5个肺野16例（12.5%），6个肺野13例（10.2%）。 　　2.2 病例特点 所有病例均有不同程度的咳嗽、咳痰、气短、肺部湿罗音或痰鸣音。发热92例（71.9%），咯血26例（20.3%），口腔黏膜白斑15例（11.7%）。实验室检验结果：血白细胞总数增高71例（55.5%），中性粒细胞百分比增高91例（71.1%）。血浆蛋白低者54例（42.2%）。胸部X线：原肺部病灶恶化和/或出现新的浸润病灶者104例（81.3%），无变化者24例（18.8%）。表现为斑片状、棉絮状、索条状阴影，密度不均，肺纹理增粗紊乱，伴不规则空洞，3例空洞内有曲菌球形成。 　　2.3 基础疾病 合并易患真菌感染的基础疾病57例（44.5%），其中糖尿病27例（21.1%），慢性阻塞性肺病（COPD）10例（7.8%），支气管哮喘6例（4.7%），类风湿性关节炎5例（3.9%），系统性红斑狼疮（SLE）3例，强直性脊柱炎2例，硬皮病1例。肾病综合征2例，慢性肾炎并肾功能不全1例。 　　2.4 抗生素及激素应用情况 全部病例应用了三代以上氟喹诺酮（100%），氨基甙类52例（40.6%），近期使用头孢菌素共72例（56.3%），所有病例至少二种或三种联用，部分四种联用。应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂22例（17.2%）。 　　2.5 痰培养结果 肺部真菌感染的真菌类型及混合细菌感染情况。 　　2.6 治疗与预后 抗结核治疗：初治病例方案：3HRZS（E）/6HR方案（H：异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺，S：链霉素）；复治病例方案：3A（N）V（M）L2DThE（Z）/18 V（M）L2DTh方案（M：莫西沙星，V：左氧氟沙星，D：力克肺疾，Th：丙硫异烟胺，L：利福喷汀，N：奈替米星，A：丁胺卡那霉素）。合并细菌感染者根据痰（血）培养+药物敏感试验结果选择敏感的抗生素治疗。抗真菌治疗：根据真菌种类及药物敏感试验结果选择抗真