肺部真菌病感染现状及药物治疗进展.docVIP

肺部真菌病感染现状及药物治疗进展 　　【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2012）03-0004-03作者简介：李昶（1977.9-），女，回族，硕士研究生，主治医师，从事呼吸内科临床工作。 　　【摘要】肺部真菌感染为最常见的深部真菌感染，近年深部真菌感染的发生逐渐增加，致死率升高，其流行病学逐渐发生变化，传统的抗真菌药物两性霉素B，氟康唑等有较大的副作用，并出现耐药菌株，而新的抗真菌药物有更广的抗菌谱和抗菌活性，为抗真菌治疗提供了更多的选择。 　　【关键词】肺部真菌病；流行病学；两性霉素B；唑类抗真菌药；棘白菌素 　　近20年随着支持技术的开展，侵袭性技术的应用与器官移植技术的开展致易感人群的增加以及肺部真菌感染检测诊断技术的提高，深部真菌感染呈持续增多趋势，深部真菌感染中以肺真菌病最为常见（60%），根据发生感染时宿主的免疫状态，可分为原发性肺真菌病及继发性肺真菌病，前者是指健康者发生的真菌感染；后者指当患者免疫力低下时发生的感染，多为院内感染。 　　1流行病学 　　引起肺部真菌感染的真菌主要有念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、接合菌和肺孢子菌属。念珠菌属中主要为白色念珠菌（约占45.87%），其次为光滑念珠菌（24.46%），近光滑念珠菌（13.25%），热带念珠菌（12.23%）和克柔念珠菌（204%）[1]，有观点认为侵袭性念珠菌感染中50%以上由非白色念珠菌所致。曲霉菌属中对人类致病的约200余种，其中最常见的为烟曲霉和黄曲霉菌，其他还有黑曲霉，白曲霉以及棒曲霉等。 　　近20 余年来深部真菌感染呈持续增多趋势，自1980-1990 年，美国医院获得性深部真菌感染率由2 ‰增加至38‰，念珠菌血流感染增加5倍。美国疾病预防与控制中心（CDC）于1992-1993年进行的大系列流行病学研究显示，深部真菌感染的年发病率为178.3/百万。致病性深部真菌为组织胞浆菌，球孢子菌，皮炎芽生菌等，增加感染的主要是条件致病菌-念珠菌，曲霉菌，隐球菌以及毛霉菌与肺孢子菌。美国对1988年至1997年确诊的140例肺部真菌感染进行分析，最常见的病原菌依次为曲霉（57%）、隐球菌（21%）和念珠菌（14%）。中国1998至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查发现：前5位的肺真菌病依次为肺曲霉病180例（39%），肺念珠菌病162例（34%），肺隐球菌病74例（16%），肺孢子菌病23例（5%），肺毛霉病10例（2%），后3年与前7年相比，以上比例无显著变化[2]。但重症真菌感染的比例在增加，由1969年的6.6%升至1994年的71.3%[3]，真菌感染的死亡率增加，由1980年-1997年上升了3.4倍，死亡率为0.7-2.4/1000000[4]。侵袭性真菌感染的致死率分别为念珠菌33%，曲霉菌42%，隐球菌为50%，接合菌为61%[5]。 　　侵袭性念珠菌病危险因素包括：使用3种以上抗生素；抗生素使用超过三天；于ICU住院时间超过3天；中心静脉置管；假体植入；APACHEII评分10；腹部手术；机械通气48小时；免疫抑制治疗如糖皮质激素（相当于强的松0.3mg/kg/d）三周以上，及化疗药物等，此外宿主高龄；中性粒细胞计数0.5×109/L达10天以上；合并糖尿病以及合并免疫性疾病；继发感染；有2个以上部位真菌定植；既往曾发生过侵袭性念珠菌病等。 　　侵袭性曲霉菌病的危险因素包括中性粒细胞减少时间3周以上，接受器官移植和HSCT，长时间大剂量使用激素及细胞毒药物，血液系统肿瘤患者及HIV进展期[6]，急性白血病，异体HSCT，自体HSCT合并侵袭性曲霉菌病发病率分别为5%-25%，5%-10%，0.5%-5%；异体HSCT，急性白血病及实体器官移植合并侵袭性曲霉菌病的死亡率分别为90%，13%-80%，68%-100%[7]。 　　2药物分类与治疗 　　2.1七烯类广谱抗真菌药。①两性霉素B：主要作用于细胞膜的甾醇，菌体溶解破坏。具有广谱的抗菌活性作用于曲霉菌，念珠菌，隐球菌，组织胞浆菌及毛霉菌等，对土霉菌及癣菌无效。具有严重的肾毒性约23%，死亡率为38%，需对患者进行严密的肾功能与血钾的监测，脑脊液中浓度低。②两性霉素B含脂制剂：两性霉素B脂质体（L-Amb），两性霉素B脂质复合体（ABLC），两性霉素B胆固醇复合体制剂（ABCC）；在肾组织中浓度低，研究发现两性霉素B含脂制剂对侵袭性曲霉菌，念珠菌和隐球菌的有效率分别为49%，74%，58%；两性霉素B有效率分别为32%，79%，41%[8]，对临床试验的荟萃分析发现L-Amb，ABLC及ABCC在治疗新型隐球菌，曲霉菌，念珠菌和混合细菌感染感染中的反应及存活情况相同，但与以上几组试验相比L-Amb