胆囊结石合并肝总管、胃、十二指肠内瘘1例.docVIP

胆囊结石合并肝总管、胃、十二指肠内瘘1例 　　[摘要] 目的 探讨胆囊结石合并内瘘的诊疗效果。 方法 由症状、术前检查进一步明确胆囊与周围组织器官的关系。 结果 胆囊结石合并内瘘的情况较少见，需要通过对病史、术前检查等一系列因素综合后才能做出正确诊断。 结论 对于胆囊结石合并内瘘除详细询问病史，一系列的检查是必要的，如CT、核磁，对病情尽可能地做到全面了解。 　　[关键词] 胆囊结石；内瘘 　　[中图分类号] R657.42 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）19-0133-02 　　1 病例资料 　　患者女性，48岁，入院前4年无明显诱因出现上腹部胀痛不适，疼痛向肩背部放射，伴恶心、呕吐，无发热、腹泻，自服胃药无效，腹部B超见：胆囊体积缩小3.17 cm×1.69 cm，轮廓模糊、囊壁稍厚、毛糙，腔内可见一1.34 cm大小强回声团，后方伴声影。胆管无扩张。超声提示：胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊结石。给予抗炎、解痉治疗后上腹部胀痛缓解。此后患者上腹部胀痛间断发作。来我院检查B超见：胆囊轮廓显影不清，可见一约2.1 cm弧形强回声，后方伴宽大声影，超声提示：胆囊萎缩、胆囊结石。患者既往体健，无烟酒不良嗜好。入院查体：神志清晰，语言流利，全身皮肤及黏膜未见出血点、瘀斑及黄染，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无紫绀，体温：36.2℃，脉搏：62次/min，呼吸：19次/min，血压：120/80 mm Hg ，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62 次/min，律齐，腹平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy（-），肝脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，无肝区叩击痛。肠鸣音正常，未闻及振水音。克氏征（-），布氏征（-）。入院时WBC 5.6×109/L，中性粒细胞75%，总胆红素28.8 μmol/L。患者各项常规检查未见明显麻醉及手术禁忌。患者于入院后第2天静脉复合麻醉下行胆囊切除术，取右旁正中切口，术中见胆囊萎缩，3 cm×1 cm，胆囊壁厚、韧，胆囊底与胃穿孔形成瘘，胆囊体与十二指肠穿孔形成瘘，胆囊颈部与胆总管粘连致密，无法分离，探查胆总管，胆总管直径0.4 cm，见胆囊管压迫肝总管处缺损，未见结石，手术切除胆囊，修补胃瘘口，并于胆总管处置16号T型管支撑引流，瘘口处双层缝合，修补十二指肠瘘口，20 mL注射器注入生理盐水于T管引流端，未见液体流出，右侧皮下置入腹腔引流管，逐层缝合切口，术毕。术式：胆囊切除术、胆总管探查术、T管支撑引流术、胃瘘口修补术、十二指肠瘘修补术、腹腔引流术。回病房血压：135/76 mm Hg，心率：66次/min，体温：36.5℃，呼吸：17次/min，术后给予一级护理、禁食水、胃肠减压及心电、血压、血氧饱和度监护，保留导尿，T引流管、腹腔引流管持续引流，给予头孢呋辛钠2.0 g，2次/d，替硝唑0.4 g联合抗炎，氨基酸500 mL、脂肪乳250 mL、能量合剂高营养治疗，术后第4天患者排气，术后第5天给予流质饮食，术后第7天患者排便，筛网接便可见结石一枚，大小约0.8 cm×0.6 cm，质硬，复查血常规、电解质、肝肾功能未见明显异常，给予停抗生素治疗，术后第10天低脂饮食，术后两周行T管造影未见异常，并闭管观察。患者已带管康复出院。 　　2 讨论 　　2.1 病因 　　胆囊内瘘最常见的发病因素为胆道结石，包括胆囊结石、胆管结石所致的胆道梗阻、感染以及其他相关并发症，其次还有消化性溃疡引起的胆囊内瘘，胆道结石在胆内瘘的疾病发生、发展及预后中起着重要作用。胆石性内瘘占消化道内瘘的19.0%～43.4%[1]。胆管被周围组织粘连包裹是胆内瘘的一个病理基础，胆囊结石嵌顿特别是胆囊颈部结石嵌顿时，引起胆囊急性炎症，胆囊周围组织包括胃、十二指肠、横结肠、大网膜等因炎症作用趋向于胆囊，与之粘连或将其包裹，结石梗阻、继发感染，造成胆囊壁水肿，分泌增多，使胆囊内压力增高，从而影响胆囊壁的微循环，继发胆囊黏膜坏死、溃疡，加之胆囊内不能有效引流，造成囊内压力持续升高，压力升高的同时使血管壁通透性加大，如此反复形成恶性循环，胆囊动脉血流受阻变缓后逐渐形成血栓，胆囊壁缺血坏疽，与该处粘连的邻近组织、器官发生同样的病理变化，最终导致坏疽器官的穿孔。 　　胆囊内瘘的部位以胆囊底部常见，胆囊颈部次之。胆囊十二指肠瘘多发生在胆囊底部与十二指肠的第1段间，如瘘口直径较大，胆石可经十二指肠排出，胆石症的症状可有所缓解，但有时可出现逆行性感染，仍需要进行手术处理。胆总管十二指肠瘘的发生率可能比预计的高，近年来随着十二指肠镜的广泛应用，被证实的胆总管十二指肠瘘已屡见不鲜，多位于乳头部上方，为圆形或椭圆形瘘口，可为胆管排石的途径之一[2]。