胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎外科治疗效果分析.docVIP

胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎外科治疗效果分析 　　[摘要] 目的 探讨胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎外科治疗方法及临床疗效。 方法 回顾分析2007年8月～2012年6月收治的15例胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎患者临床资料，根据创面大小、感染范围及纵隔固定情况，选择清创后负压治疗、中厚皮片植皮及清创后肌皮瓣或大网膜转移修复治疗。 结果 无围手术期死亡者，1例清创后负压治疗后伤口愈合；l例植皮后局部坏死，再次植皮后愈合；12例肌皮瓣均成活良好，11例 Ⅰ期愈合。随访8～26个月，切取腹直肌肌皮瓣者无切口疝发生，胸骨骨髓炎无复发，呼吸功能无明显影响，修复区形态尚满意。 结论 胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎治疗棘手，临床应根据具体情况选择个体化外科治疗方法，可获满意效果。 　　[关键词] 胸骨正中切口；骨髓炎；个体化治疗；手术 　　[中图分类号] R681.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）25-0147-02 　　胸骨正中切口为心脏外科最常用手术入路，术后伤口感染率1%～5%，重者可致胸骨坏死、纵隔炎。临床治疗困难[1]，严重影响患者生存及预后。2007年8月～2012年6月我院收治胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎患者15例，经个体化外科治疗效果满意，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　15例中男11例，女4例，年龄61～72岁，病程 1～17个月，其中冠状动脉搭桥术后7例、心脏瓣膜术后4例、大血管术后3例、双瓣置换术1例。6例皮肤窦道口位于胸骨下端，7例胸骨上下端均有窦道口，2例伤口裂开，病变范围累及胸骨、肋软骨，最高达胸骨角，均有不同程度胸骨坏死缺损，创面脓性分泌物，周围皮肤红肿，伴纵膈感染5例。创面分泌物细菌培养1～3种病原菌生长，其中表皮葡萄球菌8例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌5例，假单胞菌4例，鲍曼不动杆菌4例，大肠杆菌3例，肺炎双球菌3例。合并高血压11例、糖尿病8例、COPD 3例。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 广谱抗生素控制感染 控制血糖、血压近正常范围，创面分泌物送细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果调整敏感抗生素，同时治疗并存疾病；右乳内动脉造影了解肌皮瓣血供情况，胸壁窦道造影、胸部CT检查了解病灶范围。 　　1.2.2 气管插管全麻下切除皮缘及窦道增生组织 取出胸骨固定钢丝，清除坏死软组织及感染坏死胸骨，充分显露胸骨后脓腔，刮除肉芽组织，反复冲洗至创面新鲜，根据创面大小、感染范围及纵隔固定情况选择个体化治疗方案。腹直肌皮瓣可切取范围上平剑突，下抵耻骨联合，内至腹壁前正中线，外至腹直肌鞘外，根据感染胸骨清除范围测量相应皮瓣长、宽度，在胸、腹部切口间做皮下隧道，将腹直肌皮瓣经隧道上提至胸部填充创面。 　　1.2.3 创面处理 15例中1例感染范围局限，创面缺损较小患者彻底清创后负压治疗；2例创面缺损较大患者，感染有效控制，肉芽生长较好，采用中厚皮片植皮修复；12例感染时间长，纵隔固定，创面较大或胸骨破坏严重患者，一期清创后肌皮瓣或大网膜转移修复术。 　　2 结果 　　本组患者无围手术期死亡者，1例清创后负压治疗伤口愈合；1例植皮后局部坏死，再次植皮后愈合；12例肌皮瓣均成活良好，1例因皮瓣下血肿愈合较差，经植皮覆盖后愈合，11例Ⅰ期愈合。随访8～26个月，切取腹直肌肌皮瓣者无切口疝发生，骨髓炎无复发，呼吸功能无明显影响，修复区形态尚满意，患者生活质量明显提高。 　　3 讨论 　　心脏外科手术多选用胸骨正中切口，术后切口浅表、深部感染发生率分别为0.5%、0.22%[2]，胸骨骨髓炎发生率0.5%～3.6%[3，4]，局部缺血为其重要原因[5]。手术时间及体外循环时间过长可削弱机体防御机制，增加术后感染机会；术中乳内动脉移植会减少同侧胸骨血供90%以上，影响术后胸骨愈合；吸烟、糖尿病、双侧乳内动脉移植、呼吸机辅助通气时间延长、二次开胸、低心排血量综合征等为心脏术后胸骨及纵隔感染危险因素[6]，术后胸骨骨髓炎及胸骨后感染治疗极为棘手，病死率高。 　　若胸骨正中切口术后红、肿、渗出、剧痛，咳嗽后胸骨活动明显，体温38.5℃，白细胞计数、C反应蛋白升高，应高度怀疑胸骨感染，胸部CT、MRI检查可明确诊断。X线胸片及胸部 CT检查胸骨后间隙和纵隔增宽，密度加深，出现胸膜反应征象提示纵隔感染可能。革兰阳性球菌为主要病原菌，病程较长者可合并革兰阴性菌及耐药菌株感染，早期诊治十分重要。彻底清创后负压治疗和清创后组织皮瓣转移修复为其主要治疗方法。 　　早期胸骨清创、胸骨后冲洗后负压治疗可使局部产生负压环境，使敷料及创面发生相互作用，在组织、细胞及分子水平改变创面微环境，创造出有利并加快愈合的环境和创面床[7]，同时减轻水肿，去除渗出液体，促