腹部多发性损伤106例外科治疗临床分析.docVIP

腹部多发性损伤106例外科治疗临床分析 　　【摘要】 目的 探讨腹部多发性损伤的有效治疗方法及其临床疗效。方法 对2005年5月至2012年12月在本院救治的106例腹部多发性损伤患者的诊断及治疗进行回顾性分析。结果 腹部多发性损伤中采取损伤控制治疗的患者死亡率为39.81%。结论 腹部多发性损伤急危重症患者通过有计划实施损伤控制手术后死亡率明显下降，对于腹部多发性损伤的治疗具有重要意义。 　　【关键词】 腹部多发性损伤；损伤控制外科 　　腹部多发性损伤是外科常见的临床急症之一，因其致伤因素复杂、危险性大、死亡率高，因此，准确诊断损伤程度，及早采取救治措施是提高该病治愈率的关键[1]。而腹部多发性损伤的传统治疗方法，由于忽视患者手术预后的处理，导致大量患者在手术后仍然死亡。在此背景下提出了损伤控制外科（DCS）的概念，即将严重创伤的预后放在首位，而不是仅靠外科手术治疗[2]。现对2005年5月至2012年12月在河南省安阳市第六人民医院救治的106例腹部多发性损伤患者的诊断及治疗进行回顾性分析，探讨损伤控制外科的临床疗效。 　　1 临床资料 　　1.1 106例腹部多发性损伤患者，其中男65例，女41例，平均年龄40.5岁。致伤原因：交通事故伤49例，坠落伤28例，刀伤14例，撞击伤10例，其他5例。损伤情况：肝脏破裂70例，脾脏破裂37例，十二指肠损伤33例，结肠损伤28例。合并腹部以外损伤：胸部损伤47例，四肢骨折37例，骨盆骨折23例，脊柱骨折22例，颅脑损伤16例。 　　1.2 受伤至就诊时间：0.5～16 h，平均6.3 h。均有不同程度的腹痛、腹内脏器破裂、呕吐、呼吸困难、血尿、失血性休克等临床表现。 　　2 治疗方法 　　首先了解急重症患者的生命体征、意识状态，监测其心电、血压、呼吸、心率，确定气道是否通畅，必要时气管插管，开放静脉通道，迅速扩容，在此同时初步判断伤者情况，全部病例均行床边B超及腹腔穿刺检查，部分病例行CT平扫检查，必要时可行128CT重要脏器三维重建检查。 　　优先处理致命性损伤，首先控制出血，急救时可采取伤口部位血管结扎、纱布填塞、加压包扎等措施，以减少外出血，同时建立静脉通道，多数采取中心静脉置管术，进行液体复苏。初步复苏后即进入手术室，主要是迅速止血，采用结扎、血管钳夹、血管侧裂简单缝合或暂时性血管转流术，不做复杂血管重建手术。对腹部实质脏器生物胶、纱布堵塞、气囊导管止血，避免行分离、切除和修复手术，脾肾破裂可迅速切除。若有空腔脏器损伤时行肠外置或造口，不宜行确定性的消化道重建，以控制污染。简单闭合腹腔。术后转入重症监护病房，继续复苏与生命器官维护，待生命体征基本平稳，指标接近正常范围，再根据患者病情和损伤情况，做分期、分次确定性手术。 　　3 结果 　　损伤控制治疗后，共106例患者，死亡42例，死亡率为39.6%。其中14例死于手术抢救中，9例死于MODS，6例死于ARDS。 　　4 讨论 　　对于腹部严重多发性损伤、出血，患者常出现严重酸血症、低温、凝血障碍及高分解代谢状态，此时进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏难度。此类患者往往病情严重，伤情复杂，死亡率高，若进行急诊常规性手术将对患者造成致命性的二次打击甚至导致死亡。损伤控制性手术是以暂时的或简单的方式，不时进一步过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。初步复苏后即进入手术室，主要是迅速止血，采用结扎、血管钳夹、血管侧裂简单缝合或暂时性血管转流术，不做复杂血管重建手术。对腹部实质脏器生物胶、纱布堵塞、气囊导管止血，避免行分离、切除和修复手术，脾肾破裂可迅速切除。若有空腔脏器损伤时行肠外置或造口，不宜行确定性的消化道重建，以控制污染。简单闭合腹腔。术后转入重症监护病房，继续复苏与生命器管维护，阻断“致死三联”的恶性循环，保温、纠酸与改善凝血机制[4]。待生命体征基本平稳一般需要24～48h，指标接近正常范围，再根据患者病情和损伤情况，做分期、分次确定性手术。对于大多数腹部损伤患者可按常规手术完成处理。但对只有少数患者的生理潜能临近极限时须采用损伤小的手术减轻创伤。其中一例右侧胸腹部多发伤患者，术中发现右肺破裂，同时存在右肝撕裂伤、胃体部破裂、十二指肠断裂、胰头部挫裂伤，横结肠右曲挫伤出血破裂。采取修补术及胸腔闭式引流，肝裂伤及胰头部填塞止血；断裂的十二指肠残端以闭合；胃断裂处以闭合关闭近端，移除破损的远端。横结肠右曲近端残端造口外置，远端残端以闭合器关闭；十二指肠水平部破裂，放置“T”形管做外引流，腹壁切口全层简单缝合、封闭，结束手术。进入重症监护病房，36h后患者病情稳定再次行确定性手术治疗，术后患者顺利康复