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(2)钩回疝：颞叶沟回→向下挤入天幕孔→压迫 　　　　　中脑→脑干上行网状激活系损害。 　　◆总之，幕上肿块受损水平总是自上而下，层层下降，自大在脑皮质开始→间脑→间脑中央部→中脑→桥脑→延髓而引起损害。 2、幕下局灶性病变 　　幕下结构可致枕骨大孔疝，一般不影响醒觉激活系，故不发生昏迷。但随着肿块的逐渐增大，小脑前叶、蚓体上部向上移动→形成上行性天幕疝→压迫中脑→而致醒觉不能→ 昏迷。 　　另外，延髓受压→呼吸循环障碍→脑缺氧→昏迷。 3、弥散性病变 脑组织坏死 大脑皮质 水肿、血管扩张 意识内容丧失 炎性细胞浸润 损害 皮质边缘激活系 导致 胶质细胞增生 觉醒不能 颅内压增高 丘脑非特异性投射系 4、代谢中毒病变 　　(1)脑必须物质供应不足：氧、糖。 　　(2)内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。 　　(3)外源性中毒：药物、有毒物质。 ★日本学者提出意识障碍分为3-3-9度分类标准： 正 常 0 意 识 清 醒 1、觉醒状态 （错乱和谵妄状态） 1 2 3 稍许不明白，大体意识清醒。 定向力障碍。 不能回答出自己的名字、出生年、月、日 2、刺激时处于觉醒状态 (停止刺激就进入睡眠状态) (嗜睡、昏睡状态) 10 20 30 一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做动物（如握手、伸手）大多数做错。 对简单命令的反应（如握手、伸手）或大声呼唤勉强地睁眼。 反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁开眼睛。 3、刺激也无觉醒状态（浅、中、深昏迷状态） 100 200 300 对于疼痛刺激有驱逐的动作。 对于疼痛刺激手足稍动或皱眉。 对于疼痛刺激完全无反应。 ◆ 去皮层综合征(decorticate syndrome）或称失外套综合征(apallisches synerome) 　　患者能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，呈上肢屈曲下肢伸直的去皮质强直状态，病理反射阳性。可出现吸吮反射，强握反射，及无意识的咀嚼和吞噬，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识反应，大小便失禁，存在觉醒－睡眠周期。 　　见于缺氧性脑病、脑血管病、脑外伤所引起的大脑皮质广泛损害。 ⑤哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。 ⑥存在睡眠-觉醒周期。 ⑦脑干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。 ⑧无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。 ⑨血压心肺功能良好，二便失控。 （四）根据意识障碍的时间分类： 　　1.一时性、发作性：如脑供血不足，阿-斯氏综 　　　　　　　　　　　合征，脑震盪，癫痫等。 　　2.急性突发性：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎等。 　　3.缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿 　　4.长期迁延性：如去皮质状态等。 (二)主要根据病史进行病因分析 　 介绍AEIOU与TIPS系统 　 1. AEIOU系统 　　A—是Alcoholism(酒精中毒)的字头 　　与这类有关的原因病有： 　　　①酒精中毒 　　　②低血糖 　　　③震颤、谵妄(慢性酒精中毒) 　　　④硬膜外或硬膜下血肿(酒醉后外伤) 　　　⑤硫胺素缺乏(wernickes脑病) 　　　⑥其它中毒 E——是Encephalopathy(脑病)和Epilepsy(癫痫)的字头，与这类有关的有： 　　　①癫痫 　　　②颅内出血(癫痫发作后摔伤) 　　　③蛛网膜下腔出血 　　　④脑栓塞、脑血栓 　　　⑤脑脊髓炎 　　　⑥脑肿瘤 　　　⑦高血压脑病 I——是Insulin(胰岛素)的字头，与这类有关的有: 　　 ①糖尿病昏迷 　　 ②低血糖 O——是Opiates(鸦片、麻醉剂)的字头，与这类有关的有： 　　 ①镇静剂 　　 ②安定剂 　　 ③麻醉剂 U——是Uremia(尿毒症)的字头，与这类有关的有尿毒症或其它代谢障碍： ①尿毒症 ②肝昏迷 ③低血钠或高血钠症 ④缺氧 ⑤阿狭森氏病 ⑥广泛性垂体前叶功能低下 ⑦甲状腺功能亢进或低下 ⑧高血钙或低血钙 2、TIPS系统 　　T——是Traum