重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗__培训课件.pptVIP

* 临床特征 评价指标 ４.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。 清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度 警醒：过于兴奋。 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。 注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄。ＳＡＳ=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。 * 使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续静脉输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。 ——2013 美国IPAD指南 * * * * 镇痛镇静治疗在低温治疗中的应用 镇痛镇静药物常用于低温治疗过程中，目的在于辅助降温并预防和控制寒战。 目前尚无低温治疗期间应用镇痛镇静药物的共识。目前国内低温研究中多采用冬眠合剂用于镇痛镇静治疗。 神经外科常用的冬眠合剂配方有： I号方：氯丙嗪50mg+哌替啶100mg+异丙嗪50mg，加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，适用于高热、烦躁的患者。呼吸衰竭者慎用。 通用方：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg，加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，适用于病情较轻的患者。 * * 共识意见 13： 脑损伤患者的低温治疗过程中应辅助镇痛镇静和肌肉松弛药物。 临床应用中需注意的是切忌单独以肌肉松弛药物辅助低温治疗。（证据级别中、推荐级别高） 共识意见 14： 低温治疗常用镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚，常用镇痛药物为芬太尼。 冬眠合剂可用于低温治疗辅助用药，应注意患者循环状况。（证据级别低、推荐级别弱） * * 镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的应用 难治性颅高压定义为基础治疗（气道、通气、氧合和循环支持）、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制的颅内压升高 。 这时应启动二线降颅压措施，主要包括低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术。 但到目前为止，尚无确定性证据支持任何一种治疗手段可改善患者转归。 对于大剂量麻醉药， 欧美国家多采用巴比妥类药物。2007年美国神经外科医师协会（AANS）颅脑创伤指南Ⅱ级推荐意见指出，不建议预防性应用巴比妥类药物，推荐在其他内科和外科降颅内压方法无效时给予大剂量巴比妥类药物，但需维持循环稳定 。 * * * 谢谢！ * 附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分） 分值 描述 睁眼（Eye） 4 自主睁眼 3 呼叫睁眼 2 刺痛睁眼 1 无睁眼 语言（Voice） 5 正常交流 4 言语错乱 3 可发出单字 2 呻吟 1 无言语 * 附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分） 运动（Movement） 6 遵嘱动作 5 刺痛定位 4 刺痛躲避 3 异常屈曲（去皮层状态） 2 异常伸展（去脑状态） 1 无反应 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 　　轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 * 共识意见8：重症脑损伤患者实施每日中断策略（DIS）的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。 （证据级别低、推荐级别强） 共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。 （证据级别低、推荐级别弱） * * 共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据级别低、推荐级别弱） * * 脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。 脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。 近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。 到目前为止，尚无研究