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皖南医学院校级教学成果奖
申 请 书
成 果 名 称:
推 荐 单 位:
成果完成人:
申请人(集体):
申 请 等 级:
申 请 时 间:
皖南医学院教务处制
成
果
第
一
完
成
人
情
况 姓 名 性 别 出生
年月 职 称
职 务
最 后
学 历
最 后
学 位
在成果中所承担的工作:
主
要
合
作
者
姓 名 性别 年龄 职 称 在成果中所承担的工作
两年中完成教学工作情况(成果申请人或集体完成成果第一完成人填写) 何年何月至
何 年何 月 讲授课程名称
及其他教学工作 教学工作
量定额 完 成 情 况 备 注 两年中完成教学改革、教学管理工作情况
(成果申请人或集体完成成果第一完成人填写) 何年何月至
何 年何 月 课题名称、改革
内容、工作任务 完 成 情 况 备 注
成 果 简 价 成果项目是否为立项研究课题 成果项目立项、完成日 期
立项日期: 年 月 日 完成日期: 年 月 日 成果项目立项批准单 位
成果是否已获其它奖 励
获 奖
名 称
获 奖
等 级
获 奖
时 间
授 奖
部 门
备
注
成果内容(基本内容、实践效果、理论水平、创新点、推广价值) 基本内容: 实践效果: 理论水平: 创新点: 推广价值:
填写人签名:
年 月 日 附件材料(反映本项成果的科学总结、研究报告、论文、著作、教材、教学课件、音像制品和有关成果鉴定等)名称:
注:“附件材料”须随本表一并上报
教研室初评意见:
主任签名:
年 月 日 系(部)评审意见:
负责人签名:
年 月 日
学校评审委员会审议意见:
学校评审委员会负责人签名:
年 月 日 应到人数 表决结果 同意人数 推
荐
奖
级 参加人数 不同意人数 弃权人数 学校审批意见:
领导签名:
学校盖章
年 月 日 备注 发给皖南医学院教学成果奖证书,证书编号: 发给奖金: 元
说 明
一、第1-5页由申请人(集体申请的,由第一完成人)填写,内容应实事求是。
二、填写内容一律用A4纸打印。
三、《申请书》指定的附件材料备齐后应装订成册。
四、如表格项目内容填写不下,可另附纸。
5
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