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扬州市第一人民医院 单 清 墨菲定律 B E C D A 越怕出事,越会出事(Anything that can go wrong will go wrong) “If anything can go wrong,it will”会出错的,终将会出错 如果坏事有可能发生,不管这种可能性多么小,它总会发生,并引起最大可能的损失 技术风险能够由可 能性变为突发性的 事实 “墨菲法则”、“帕金森定理”和“彼得原理”并称为二十世纪西方文化中最杰出的三大发现 墨菲定理并不是一种强调人为错误的概率性定理,而是阐述了一种偶然中的必然性 容易犯错误是人类与生俱来的弱点,不论科技多发达,事故都会发生。所以,我们在事前应该是尽可能想得周到、全面一些,如果真的发生不幸或者损失,就笑着应对吧,关键在于总结所犯的错误,而不是企图掩盖它。 A B C D E F K J I H G P O N M L T S R Q U V W X Y Z 1 2 3 4 5 6 7 14 13 12 11 10 9 8 18 17 16 15 25 24 23 22 21 20 19 26 A T I T U D E 1 20 20 9 21 4 5 = + + + + + + = T 20 + 100 A L E N T = T 20 14 1 5 20 + + + + = 12 + 72 I L L S K = 19 12 11 12 + + + 9 + = 82 19 + S K O W L E D G N = = 96 E 11 12 14 23 5 4 7 + + + + + + 15 + 5 + * * * * * 医 院 感 染 控 制 清洁 基本 简单 编号 药品种类 编号 药品种类 1 静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素) 8 硝普钠注射液 2 静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔) 9 磷酸钾注射液 3 高渗葡萄糖注射液(20% 或以上) 10 吸入或静脉麻醉药(丙泊酚等) 4 胰岛素,皮下或静脉用 11 静脉用强心药 (如地高辛、米力农) 5 硫酸镁注射液 12 静脉用抗心律失常药 (如胺碘酮) 6 浓氯化钾注射液 13 浓氯化钠注射液 7 100ml 以上的灭菌注射用水 14 阿片酊 扬州市第一人民医院护理技术管理 护理评估工具运用 Branden 压疮危险因素评估表 Braden Scale for Predicting Pressure Ulcer Risk 患者安全 评估工具运用The use of assessment tools The fall /fall off bed prevention assessment form Pain assessment of nursing records 扬州市第一人民医院 患者安全 全国医院自愿报告的7947例医疗安全(不良)事件简要分析(2011.2-2012.11) 全国医院自愿报告的7947例医疗安全(不良)事件简要分析(2011.2-2012.11) 警告 事件 不良事件 (差错) 未造成后果的事件 (临界差错) 隐患事件 二、确立在特殊情况下医务 人员之间有效沟通的程序、 步骤 一、确立查对制度,识别 患者身份★ 五、加强特殊药物的管理, 提高用药安全 八、防范与减少患者 压疮发生 六、建立临床“危急值” 报告制度★ 十、鼓励患者参与医疗 安全 三、确立手术安全核查制度 防止手术患者、手术部位 及术式发生错误★ 四、执行手卫生规范,落实 医院感染控制的基本要求 七、防范与减少患者跌 倒坠床等意外事件发生 九、主动报告医疗安全 (不良)事件★ 牢记《患者安全目标》 患者安全 俗话扬州数字地名 一人巷、二郎庙、 三义阁、四望亭、 五亭桥、绿(六)杨春、 七里铺、八里店、 九如分座、 石(十)牌楼 一张床(疮) 两只手(手+手) 三顿药 四季(急)查 报个(沟)平安 笑哈哈! 扬州市第一人民医院 医务管理哪些难 医务管理哪些人 医务管理哪些事 医务管理哪些年 医疗管理基本架构 院 长 分管院长 医院感染控制部门 临床科室 信息处 质控办 人力资源 管理部门 设备、后 勤部门 专业委员会 科室负责人 影像、检验 病理、药剂 医务处 护理部 多来自医务人员,较少专业管理学习与培训,以经验型管理模式为主 在宏观与系统方面受到局限,人力、物力管理时处被动 易困惑于日常事务 医务管理干部的局限性 Company Logo 推托借口 喜爱抱怨 工作时带着情绪 沟通不畅 无所谓心理 侥幸心理 片面追求工作数量或速度 盲目自信 马虎轻率 医疗管理工作中遇到的九个“
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