术前术后的护理记录和表格填写修要素.ppt

术前术后的护理记录及表格的填写 眼、耳鼻喉科 郑丹丹 术前术后的护理记录 1.手术病人：护理记录在手术前一天建立，内容中包括：主诉、术前准备内容、术前健康宣教内容和准备手术的时间。 2.术后返回病房的时间、麻醉的方式、术式、麻醉清醒状态，生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。 3.术后3天有每班观察记录，包括：生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。 4.出院有出院小结 首次护理记录完整（时间、饮食、意识等） 患者手术前后记录完整，术后疼痛评估有反馈，与评估单一致 术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符，术后生命体征及特殊观察项目填写完整 术后患者病情变化、饮食及体位变化要遵医嘱写记录 术后天数与实际天数相符 患者外出应及时写护理记录并要求写上电话号码及是否接通，告知值班医生 患者外出返回及时书写护理记录，并交代患者不能外出 入院评估单填写完整，饮食有特殊者应详细填写 压疮评估单填写，无特殊的每周一次，手术后有特殊的应及时填写（全麻病人应动态填写）。 跌倒坠床评估单入院是详细询问患者如实填写，手术后有动态改变的及时填写。 准确完成措施 患者入院有疼痛者与入院评估单一致，有动态改变时及时填写，如有止痛药时，及时做好反馈并与护理记录一致，做好患者的护理措施。 ADL评估单入院时填写，连续三天，如有