我是怎样读医案的.docVIP

我是怎么读医案的 路金华 医案是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药实践经验的记录。早在汉代，名医淳于意就创写了自己治疗的25例医案，当时称为“诊籍”，记有患者姓名、地址、职业、病理、辨证、治疗、预后等。从此后世医家群起效尤，如《临证指南医案》、《丁甘仁医案》等，也有专门编选古今名家医案者，如《名医类案》、《续名医类案》、《柳选四家医案》等。数千年来，前人流传下的医案极其丰富，是祖国医药学的宝贵财富。阅读和研究医案，不但可以丰富临床诊疗知识，指导临床辨证和处方用药，并可进一步发掘祖国医药学的珍贵遗产，是继承和发扬祖国医药学的一;项重要措施。现就如何读医案谈谈个人的粗浅体会。 一、博览有益 南通市中医院陈继明老中医，宗“博览有益”之旨，阅读了大量古今医案，获益匪浅，他说:“医案之众，颇难阅遍，惟博览有益。饭后茶余，皆可随手翻阅，可以开阔眼界，大致内容亦可在脑里留下印象，如逢读到引人入胜的奇法妙方，可酌做记号，以便日后查阅。”博览医案的好处在于无需花费过多时间，却有较广泛的接触面，其中一些好的治法和案例；常会给人留下较深印象，临证倘遇难证，效其法，即可获效。如一男性患者，年三十余，数月来，头发日渐脱落，渐成秃顶，临诊时，我忆及《岳美中医案》有治发秃之案，是用单味茯苓500-1000克，研为粉末，服二次，睡次6克，温开水冲服，长服有效，即嘱患者如法服之，未及两月，发即丛生。又治一不寐患者，患病逾年，夜仅寐2-3小时，曾服中西药均周效，临诊时，尚有脘痛且胀，大便1天2一3行，腹痛则欲泻后痛缓等诸候。据其脉证，当属“胃不和则卧不安，”思及曾阅医案治不寐曾有数例均以调理肝脾收效，遂投以痛泻要方合二陈汤加昧，旬日即效。所以，博读医案，对临床治病常有不少启发，但更重要的是吸取前人处方用药经验，学习其辨证方法和医案书写法。一般不宜过早博览，待于临床中取得了一些临证的感性认识，再逐步多读。 二、选择精读 对初学者来说，《名医类案》、《柳选四家医案》、《寓意草》、《临证指南医案》、《丁甘仁医案》及《蒲辅周医案》、《岳美中医案》等都较好。近人名家所著《内科临证录》，其文法之优美，用药之精湛，亦可供初学者效法之。更重要的是根据自己选定的学科精读相应的医案，如搞肝病的精读《关幼波医案》等等。如何精读呢?华轴云在谈《临证指南医案》读法时曾说过:“此案须知看法，就一门而论，当察其病情、症状、脉象各异处，则知病名虽同而源不同矣。此案用何法，彼案另用何法，此案用何方，彼案另用何方，从其错综变化处细心参玩。更将方中君、臣、佐、使之药，合病源上细细体会，其古方加减一、二味处尤宜理会。其辨证立法处，用标记志出，则了一如指掌矣。”华氏之言，甚有教益。我觉得，精读医案，似可从以下几方面着手。 1.认真分析辨证立法的关键 无论是读古医案，还是近代医案，首先必须认真分析一下作者对一个病辨证的方法，辨证的关键。中医的辨证方法很多，固然需要四诊合参，但总得有个着眼点，即所谓辨证的关键，是在分析其辨证方法的基础上分析其辨证的关键所在。例如下案: 熊某某，女，32岁，工人。初诊，1961年5月13日，《内经》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”今遍体疼痛，无转动摇移之状，有形寒恶风之症。此乃寒气所胜属于痛痹之类。近感风邪，客于肺胃，以致咳嗽鼻塞，胸胁作痛，纳谷欠香。舌苔薄腻，质有紫红之状，脉沉细。气阳两虚已著，今拟桂枝附子汤祛寒化湿以治其本，二陈汤和胃化痰以治其标。(《内科临证录·张耀卿医案》) 上案是一痹证，张氏辨属痛痹，用桂枝附子汤，依据何在?该案的辨证关键当是“遍体疼痛，无转动摇移之状，有形寒恶风之症。”“寒气胜者为痛痹。”寒气胜者，疼痛剧烈，部位不移，遇寒则甚，得热痛减也。由上述分析，尚可得知，在读案之前，应有扎实的中医理论基础。任何疾病，其发展变化，都有其“常”，而后方有所“变”。只有知常，方能达变。 此外，掌握和体会前人的立法关键，常常可以把握其治疗特点，进而探索其学术特点。如:肝阳盛，肝阴虚，吸引及肾，肾亦伤矣。益肝体，损肝用，滋养肾阴。使水木相荣，病当自愈。”(《柳选四家医案·静香楼医案》) 综观是案，显系一例肝阳亢盛而出现血证者，因方中所投小蓟、血余、茅根诸药皆止血之味。柳氏按语中亦云:“此必因肝火而见血者。”该案立法关键在何处呢?参玩案语，分析方药，可知当为“水木相荣，病当自愈。”故处方首列即滋肾水之生地，阿胶亦见滋肾阴之功。所以从分析立法关键，尚可找出一些规律性的东西。 2.细心领会处方用药的特点。 在阅读介绍前人学术经验的文章时，常见某医家喜用某方某药，或治某病善用某法某方。这些处方用药的特