运行病历的监控重点及方法.docVIP

运行病历的监控重点及方法 首都医科大学宣武医院 刘春玲 患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也是医疗卫生领域广泛关注的重要问题，引起了世界卫生组织和多国的重视，大家越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。世界卫生组织世界患者安全联盟于2005年10月启动“全球患者安全挑战”中国医院协会于2007年在学习借鉴国际经验的同时，结合中国医院的实际，及时推出《患者安全目标》，并率先在全国500家百姓放心医院试点贯彻落实，在卫生部医政司的指导下，及时组织有关专家修订编写了2008年的《患者安全目标》，中国医院协会曹荣桂会长在《患者安全目标》行动倡议大会上向全国各级各类医院和工作在临床第一线的全体医务人员，发出倡议：大家行动起来积极参与全球患者安全挑战的行动，落实2008年《患者安全目标》。坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容。 1、病历质量监控的目的： 牢固树立以病人为中心的服务理念，追求社会效益,维护群众利益,保证医疗质量和医疗安全,构建和谐医患关系，提高医疗服务质量,降低不合理医疗费用。 2、病历质量监控工作的定位： 实施病历书写全过程的质量监控，及时纠正在诊疗过程中影响医疗质量和医疗安全的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。 3、病历质量监控的原则： 严格执行法律法规 遵循医学伦理学原则 培养临床医师的临床思维 突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 4、病案质量监控的依据： 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》 《医疗机构病历管理规定》 5、病历书写质量包括： 急诊留观病历 门诊病历 病房运行的住院病历 终末出院病案 二、监控内容 监控的主要内容应放在落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员病历书写，加强诊疗服务等环节质量控制。运行病历质量检查，主要针对病历中反映的医疗过程、医疗行为并与医疗质量安全密切相关的内容进行检查督促，内容包括： 1、医疗核心制度落实情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等是当前医院医疗管理的基础措施，也是医疗质量控制的关键环节。 2、法律法规： 患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件。 输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。 3、诊疗过程中医疗活动规范情况：如诊疗（手术）方案确定与实施过程，疑难危急重症病例诊治、抢救过程，检查及转诊过程中的医疗安全，围手术期管理程序等。临床路径及单病种管理。 4、住院医师临床思维的培养：疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与诊治等。 三、运行病历的书写要求 1、时限：按照《病历书写基本规范》所规定的时限及时完成 2、内容：全面、真实、准确，规范。 3、资料完整：检验报告等资料保存完整。 4、诊疗操作程序严谨、规范。 （一） 入 院 记 录 【监控重点】  1、主诉： 主诉要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。当有多个症状时，要选择最主要的特点,要与现病史、初步诊断相符。 2、现病史： (1)现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。 (2)重点要突出，主线清晰。内容要求全面、完整、系统。 (3)要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。 (4)注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。 3、体格检查： 记录应准确，不要遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。 病 程 记 录 【监控重点】  首次病程记录 1、时限: 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。 2、监控重点 (1) 首次病程记录中分别记录诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。 (2)简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。 (3)诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别要点。 (4)诊疗计划要具体。  1、时限： 日常病程记录是对患者住院期