黑色素瘤诊断与治疗__培训课件.ppt

三期就明确淋巴瘤转移了 * * 误区1：截肢:可提高预后？错！因为黑色素瘤早期转移，甚少侵犯皮下及骨骼，所以只做皮肤扩大切除。 切除跳跃跳跃病灶，根据侵润深度（合格的病理科会报：侵润深度、分级、有丝分裂率）决定扩切几毫米 * * * * 误区1：没考虑淋巴结转移 误区2：不管转移与否全部清扫 超声诊断： 淋巴结形态：大小、转移为圆形，炎性多为椭圆 淋巴门：靶环状结构消失，淋巴门偏心为转移 坏死：低回声或不规则无回声多为转移 血流信号：周边型高阻动脉血流信号，血流混杂，阻力指数高为转移 * * 目的是找到第一站转移的淋巴结 超过3cm有局部囊外侵犯的可以做局部放疗 * 除此之外，所有的循证医学证据均不支持化疗，recover free survival(RFS)？？？,OS,与对照组无差异 误区：300wINF+IL-2 100w单位，Qod，跟安慰剂一样，因为，推荐INF要高剂量，同时IL2只在晚期Melanoma上给3600w单位，8小时一次治疗 * * 其实没那么可怕，现在临床2200单位没问题 中位RFS：17.9m * * * 粘膜的治疗与肢端差异大，郭军的研究，替莫唑胺+顺铂，方案被写进NCCN指南 * * 2010年前，手术是唯一手段，后来一个接一个的突破，第一个Ipi，Vemurafenib (维罗非尼; PLX4032, RG7204; RO5185426) 是Raf抑制剂，对B-RafV600E和c-Raf的IC50分别为31 nM和48 nM，Dabrafenib (达拉菲尼; GSK2118436)是高活性BRAFV600特异性抑制剂，IC50为0.8 nM，比对野生型B-Raf和c-Raf的抑制性高4倍和6倍，　 　2015年6月22日，美国FDA同意审评百时美施贵宝PD-1抑制剂OPDIVO(nivolumab)纳武单抗作为一款治疗药物用于先前有过治疗的晚期鳞状非小细胞肺癌(NSCLC) 患者 翻天覆地的变化 * * * 达拉非尼联合曲美替尼疗效更好，思考：BRAF突变-----靶向药物的联合是未来趋势 * 皮肤黑色素瘤手术第一步：活检 可疑黑色素瘤 活检切缘2-3mm 窄缘深切 报告内容三必须： 深度 溃疡情况 切缘 分期检查 首选PET-CT 皮肤黑色素瘤手术第二步：扩大切除 深度 扩大切除范围 原位癌 1cm 1mm 1cm 1-2mm 1-2cm 2-4mm 2cm 4mm 2cm 切忌： 一不准：范围过大（截肢） 二不准：范围过小（不扩切） Adapted from 2015 NCCN melanoma Guidelines 特殊部位（如脸、耳）等位置尽量保证切缘阴性即可，兼顾美容和功能要求； 切缘按照外科医师在术中测量为准； 第三步：判断淋巴结转移与否——3种方法 前哨淋巴结活检（SLNB）（清润深度1mm，且存在溃疡） 准确分期 减少盲目的预防性淋巴结清扫手术（SLN-患者不需行淋巴结清扫） 及早治疗（如SLN+，则应尽快行淋巴结清扫） 淋巴结超声诊断（经验丰富的医生） 超声引导下的细针穿刺活检（国际上的热点？） 经验丰富的操作者的敏感性可达97.9-98.2%，特异性达96.1%-100 黑色素瘤淋巴结转移易合并坏死，导致穿刺失败 皮肤黑色素瘤—前哨淋巴结活检 （+）清扫 1mm 溃疡 核素注射 体外扫描 蓝染料注射 活检 术中/术后 前哨淋巴结（Sentinel Lymph nodes） 原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结 阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的第一道屏障 辅助治疗 黑色素瘤辅助治疗（皮肤或肢端） IA期: 观察随访 IB-IIA期: 白种人经验: High-dose Interferon a-2b*1 year (2000Wiu/m2 d1-5*4w; 1000Wiu/m2wiu tiw*48w) 中国经验: High-dose Interferon a-2b*1 year or 1 month (1500Wiu/m2 d1-5*4w; 900wiu tiw*48w) IIB-IIIC期: 白种人经验: High-dose Interferon a-2b*1 year (2000Wiu/m2 d1-5*4w; 1000Wiu/m2wiu tiw*48w) 中国经验: High-dose Interferon a-2b*1 year (1500Wiu/m2 d1-5*4w; 900wiu tiw*48w) Adapted from 2015 CSCO melanoma guidelines Mao L, et al. Eur J Cancer. 2011(47):1498-1503. 干扰素治疗的问题 骨髓抑制 肝