急性肺血栓栓塞1例误诊分析__培训课件.ppt

* * * * * * * * * * * * 对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对PTE诊断的特异性为96％。 能够发现段以上肺A的栓子，是PTE的确诊手段之一。 （七）螺旋CT 直接征象：肺A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，远端血管不显影(敏感性50％ ～80％；特异性80％ ～ 100％)。 间接征象：肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不张；中心肺A扩张及远端血管分支减少或消失。 对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。 （八）MRI 在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张，三尖瓣返流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。 （九）超声心动图 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为PTE诊断的经典及参比方法，其敏感性为98%，特异性为95% ～98%。 手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别2％～4％和0.1%～0.2%，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊PTE，则不必行此检查。 （十） 肺动脉造影 超声技术 MRI 肢体阻抗容积图 放射性核素静脉造影 静脉造影 （十一）深静脉血栓的辅助检查 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）  低度或中度可能 高度可能 D－二聚体 增强MDCT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强MDCT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞  不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 鉴别诊断 　　肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆，需仔细鉴别。 如何治疗 急性肺栓塞治疗目的 渡过危险期 缩小或消除肺内和静脉内血栓 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止复发 溶栓治疗 2008年指南建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A) 低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB) 中危患者有以下情况还应积极溶栓： 增强CT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓 既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞 发病时间短，右心负荷明显增加者 其他治疗 2008年指南建议 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 扩容治疗会加重右