急性冠状动脉综合征的早期识别和处理__培训课件.ppt

? 辅助药物治疗 ? 尽管急性再灌注治疗可直接限制AMI造成的心肌损害，其它重要的辅助药物也是必需的，无论它们与溶栓药物合用或单独使用，均有效、安全、易于使用，并可能降低死亡率 这些药物中的许多种类在AMI常规治疗中仍被忽略，正确地使用这些药物乃急诊科医师的责任 辅助药物: 阿斯匹林（Aspirin） 在AMI治疗中是一个非常有用的药物，ISIS-2试验包括17000病人，无论采用嚼碎或吞咽的方法，以及是否与溶栓药物合用，Aspirin均能明显地降低死亡率 现在认为，如果没有禁忌证，所有AMI患者均应及早给予Aspirin。推荐首次300~325mg嚼碎，对Aspirin过敏者可用氯吡格雷（或加用） 对疑诊AMI者亦可用Aspirin 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 血小板Ⅱb/Ⅲa受体被认为是血小板凝集的最后共同通道，其连接循环中小分子可聚集物如纤维蛋白原，并可与邻近的血小板交联，最终使血小板凝集。血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可对抗斑块破裂或糜溃，从而减轻急性缺血症状。 辅助治疗: 氧气 对所有疑AMI的患者吸氧是合适的，尤其在失代偿充血性心衰患者的动脉血氧饱和度90%时，即使没有合并症的AMI患者亦会存在轻度的氧不足，故提倡将吸氧作为所有AMI病人的常规治疗 辅助药物: 硝酸酯类药 作为AMI常规用药已有几十年历史，通过扩张冠脉缓解胸痛，增加血流，减轻左室前负荷 一项Metas分析包括10项trials共20，411位AMI患者显示静脉用硝酸酯使死亡率下降近40%。然而更大样本的研究（GISSI-3，ISIS-4，ESPRIM）表明早期应用硝酸并未能降低AMI死亡率,虽能缓解胸痛和改善心衰症状，但并未证实能增加生存率 对AMI患者静注硝酸酯可作为治疗方法之一，从10μg/min开始调整滴数至控制胸痛即可 辅助药物: 硝酸酯类药 优点： 直接扩张血管、起效快、半衰期短、价廉 缺点： 低血压、搏动性头痛、耐药性、剂量个体差异 辅助药物:吗啡 吗啡是对硝酸酯类药疗效欠佳的持续胸痛一种有效的镇痛剂 对AMI伴血管充血性并发症有效 可减轻心室前负荷和氧需求 不宜用于有低血容量的病例 辅助药物:β-肾上腺素能受体阻滞剂 β阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心肌梗死面积，亦减少室性早搏和室颤的发生率 对接受了溶解药物治疗的病人，β阻滞剂减少梗死后缺血和非致命性MI 心梗后短期内给予β阻滞剂已经观察到死亡和非致命性心肌梗死明显减少 辅助药物:β-肾上腺素能受体阻滞剂 β阻滞剂可减少心肌氧消耗，抑制VF，改善冠脉血流，降低心脏破裂率，但对于糖尿病，下壁或右室MI 患者应慎用，因为此时心动过缓较常见 禁忌证：窦缓、Ⅱ-Ⅲ0AVB、失代偿充血性心衰、心源性休克、支气管疾病 辅助药物: 肝素 对于是否常规用于AMI的治疗仍有争论 肝素不宜作为AMI的常规治疗，在以下情况时考虑使用： ①没有溶栓药的情况下可考虑使用 ②使用rt-PA作溶栓药时合并静脉用肝素 ③使用PTCA作为首选的血管再通方法时应合并静脉用肝素 ④ 如有明显的血栓栓塞的风险，应考虑使用肝素 辅助药物: 肝素 1999年ACC/AHA指南中急性心肌梗死的处理推荐应用低剂量肝素，推荐剂量为60μ/kg，而后每小时静脉滴注12IU / kg（冲击量极限为4000 IU /kg，静滴剂量对 70kg体重的病人极限为1000 IU/h.） APPT在50～70秒被认为是合适的 辅助药物: 肾素-血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 有报告在住院第一天开始使用ACEI可降低4~6周死亡率；CONSENSUS-Ⅱ试验观察在急性期使用enalapril和安慰剂的比较，未能证实前者可获益；此后多项trials表明AMI早期使用ACEI可使1000个AMI患者减少死亡4~6人 目前认为，对于伴有两个及以上前胸导联ST段抬高的疑诊AMI的患者在头24小时内，和有临床心衰症状但无明显低血压和禁忌症的患者，应使用ACEI 辅助药物: 抗心律失常药 虽然Lidocaine对于室早、室上速和室颤有肯定的治疗作用，但预防性使用Lidocaine已被公认是无益的，甚至可能增加死亡率 在AMI治疗中应避免常规地和预防性地使用抗心律失常药 近年，胺碘酮的应用引起关注 辅助药物: 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂以前推荐用于非Q波MI、射血分数正常且没有心衰的病人，但无试验证实其能减少死亡率或减少心血管终点事件的发生 目前推荐将β阻滞剂作为一线药物，如有使用β阻滞剂的禁忌证或已达最大使用剂量，钙阻滞剂可作为替代或辅助治疗作用 辅助药物: 镁剂 试验发现，死亡率明显下降55% 和应用镁剂有关 镁剂被建议在AMI病人常规应用，其机制被认为与降低室性心律失常和室颤发生有