急诊胸痛的诊断与鉴别__培训课件.ppt

低危肺栓塞 急性肺栓塞，但不伴上述大面积和次大面积肺栓塞的临床表现。 2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治疗? 非高危 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 诊断策略1 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）  评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）  低度或中度可能 高度可能 D－二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞  不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 急性PTE的处理 一般处理： 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE特殊处理 抗凝 介入 溶栓 手术 PTE的抗凝治疗 原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础 适应证 几乎所有PTE和 DVT 禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史 急性PTE的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝素 使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（华法令）　 急性PTE溶栓治疗 适应证 大面积PTE：尽早溶栓 次大面积PTE：可溶可不溶 低危：不推荐溶栓 溶栓药：尿激酶、链激酶、r-tPA 、瑞替普酶 时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内 并发症：出血平均为5%～7%，致死性约为l% 与冠状动脉血栓溶栓治疗不同 血栓栓塞而非血栓形成，故可为陈旧血栓栓塞 血栓半径大、所需药