腹腔感染控制__培训课件.ppt

IDSA抗菌药指南治疗方案 非胆道腹膜炎： 成人轻中腹膜炎: 包括穿孔脓肿形成的阑尾炎： 单药： 西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉维酸 联合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、环丙、左氧加甲硝唑 成人重社区腹膜炎：G-杆菌、肠球菌：碳氢霉稀，哌拉西林他唑巴坦 他啶/吡肟+甲硝唑；左氧+甲硝唑， ESBL不用曲松噻肟唑肟+甲硝唑， 医院感染腹膜炎：ESBL,MRSA, 耐药绿脓20%不推荐：他定吡肟+甲硝唑 1碳氢霉稀2特治星3他啶/吡肟+甲硝唑； 4左氧+甲硝唑，可联苷粘，念：氟 急性胆囊炎胆管炎 急性胆囊炎胆管炎： 轻中：唑啉、呋辛、曲松 重症、高龄免疫低下社区： 3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑 胆肠吻合口术后感染才加厌氧， 3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑 医院感染：3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑， 所有方案联合万古 无胆外感染术后24小时停药 成人社区肠梗阻肠麻痹加抗厌氧菌，不经验用肠球菌和真菌 单药：头霉素，碳青霉烯，莫西， 联合：西丁莫西替加，氨苄舒巴坦不好， 抗感染的合理治疗 感染合理治疗 感染疾病的治疗原则是； 尽量使用抗菌活性强的药，针对好的，尽量缩短治疗时间 产ESBL肠内细菌在严重化→有出现耐碳青霉烯类药菌的危险 所以有必要对碳青霉烯以外的，能够应对ESBL的β内酰胺类药物（如氟吗咛），进行理解和认可。 但是感染存在引流、腹部与外界相通时有发生发酵菌可能 如铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌等氧头孢烯类疗效不佳。 提纲 腹腔细菌感染分类 腹腔感染的病原学特点 优化腹腔感染的抗菌药治疗 合理科学的预防腹腔感染 预防用药目的：收益大于代价 收益 减少术后手术部位感染； 降低感染病死率； 减少因感染导致的住院时间延长； 减低医疗开支； 不预防其他部位感染！！！ 代价 药物等成本； 不良反应； 增加抗菌药物选择压力，耐药上升； 人群基数大，放大成本、风险； 自发性细菌性腹膜炎的预防 SBP的预防：预防性用药可增加耐药菌株所致的感染及改变SBP的病原谱，不主张对所有肝硬化腹水抗菌药预防。 抗菌药预防性应用仅限于： (1)并发上消化道出血患者。不论有无腹水，在出血最初几天都有严重细菌感染的危险，包括SBP。曲松轻可口服FQ A1。 (2)既往多次发生SBP者。1年内再次发生SBP的概率是40％～70％。 预防用抗菌药减少SBP，改善预后 喹诺酮类为预防首选。SBP预后较差，发生SBP后1年和2年的生存率仅为30％～50％和25％～30％，建议SBP治愈后，尽早肝脏移植 所有肝硬化腹水人院时均应行诊断腹腔穿刺术排除自发件细菌性腹膜炎(SBP)。 有消化道出血、休克、发热或全身炎症表现、消化道症状，以肝功能和/或肾功能恶化、肝性脑病的者应行诊断性腹穿 A1 非穿孔阑尾炎预防用药 J Am Coll Surg 2011;213:778–783 预防用药的适应证 污染手术；是预防用药的绝对适应症 清洁-污染手术； 清洁手术仅限于： 手术范围大，时间长，污染机会增加 重要脏器如头颅、心脏、眼内手术等 异物植入手术； 高龄或免疫缺陷等高危人群患者； 感染部位手术使用抗菌药物系治疗性； 细菌污染 定植 感染 一次性用药 24 h用药 48?72 h用药 数小时 从数小时 到十数小时 手术预防用药时机 ★赶在污染发生之前，“严阵以待” ★过早给药无益，属无的放矢 ★应在手术开始前20?30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）晚不能预防 手术前预防用药时间 Stone等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率； 手术 术前2－8h 术前1h 术后1－4h 不用 胃 5 4 17 22 胆道 3 0 9 11 结肠 6 6 15 16 总计 4 3 14 15 说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效 手术时间长短与用药对SSI的影响 Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可明显降低感染发生率 Am Surg,1997,63:59 手术时间 头孢唑林 1g 单次 头孢唑林 1g