感染心内膜炎__培训课件.ppt

实验室检查 免疫学检查 25%的患者有高丙种球蛋白血症 80%的患者出现循环中免疫复合物 病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验 阳性 血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎 上述异常在感染治愈后消失 实验室检查 血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本 后开始治疗 对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次， 共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素 治疗 实验室检查 血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 已用过抗生素者，停药2～7天后采血。培养阳性者，应做药 敏试验以指导治疗。对于多次血培养阴性，且长期使用广谱 抗生素者，应高度警惕真菌感染 实验室检查 超声心动图 经胸壁超声检查可检出50％～75％ 的赘生物 经食管超声（TTE）可检出＜5mm 的赘生物，敏感性高达95％以上 超声心动图未发现赘生物时并不能 除外IE，必须密切结合临床 感染治愈后，赘生物可持续存在 感染性心内膜炎超声心动图 实验室检查 心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿 X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓 性心包炎、心肌炎 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿：多见于急性者，而亚急性者少见，多 发生于肝、脾、骨髓和神经系统 神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中 毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶 性和弥漫性肾小球肾炎，肾脓肿不多见 并发症 并发症 细菌性动脉瘤 约占3％～5％，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期。多无症状，为可扪及的搏动性肿块 诊 断 诊 断 血培养 超声心电图 主要标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎 多次血培养持续阳性，即间隔12小时以上的两次阳性或所有4次或4次以上的大多数阳性 Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1:800 心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准） ①超声心动图异常（发现赘生物、心脏脓肿或人工瓣膜裂开）；②有新的瓣膜反流 诊 断 次要标准 易感性基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温≥3℃ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准，包括1次阳性或2次阳性但病原菌不同 超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 诊 断 诊 断 诊断依据 凡符合两项主要诊断标准 或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎 满足一项主要诊断标准和一项次要诊断标准，或 三项次要诊断标准为疑似诊断 鉴别诊断 急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎 球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别 亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等 鉴别 手术 抗风湿治疗 预防风湿活动复发 预防感染性心内膜炎 治疗 治 疗 抗生素治疗 外科治疗 抗微生物药物治疗：早期应用、充分用药、静脉用 药；不明病原时，急性应用针对金黄色葡萄球菌、 链球菌和革兰氏阴性杆菌有效的广谱抗生素，亚急 性应用针对大多数链球菌的抗生素；根据药敏选择 抗微生物药物 经验用药：急性者用萘夫西林、氨苄西林或庆大霉 素；亚急性者选用青霉素、庆大霉素 根据不同的病原菌选用合适的抗生素 治疗——抗生素治疗 治疗——抗生素治疗 治疗——外科治疗 主要指征 因瓣膜功能不全致心力衰竭 尽管积极抗生素治疗情况下仍有持续败血症 反复发生动脉栓塞 治疗——外科治疗 次要指征 脓肿、假性动脉瘤及1个或多个瓣叶破裂或瘘引起异常交 通的征象表明局部感染扩散时 对心脏结构破坏力大的不容易治愈的病原体感染，如真菌、 布鲁菌和Q热病原体 抗生素治疗后仍病因不明 伴有心衰的急性左侧金黄色葡萄球菌性IE 血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发 治疗——外科治疗 如果二尖瓣赘生物＞10mm、位置位于二尖瓣闭合的边缘或抗生素治疗下赘生物体积增大时应尽早手术治疗。右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm时，必须手术治疗 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后为晚期 早期约1/2为葡萄球菌，其次为革兰氏阴性杆菌和真菌。其中，表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌 晚期以草绿色链球菌最常见；其次表皮葡萄球菌多见，其