神经源性膀胱诊治__培训课件.pptx

神经源性膀胱诊治内容尿道神经分布、排尿原理神经源性膀胱概念神经源性膀胱分类神经源性膀胱治疗神经源性膀胱并发症及处理排尿相关的肌肉与排尿相关的肌肉有平滑肌和随意肌。包括逼尿肌、尿道外括约肌、腹肌及膈肌。排尿相关的肌肉膀胱逼尿肌是由交织的平滑肌纤维组成，在接近膀胱颈时排列成三层：内层纵肌、中层环肌和外层纵肌。男性膀胱颈部的平滑肌形成尿道内括约肌，与前列腺包膜相连续。女性无尿道内括约肌，自膀胱颈部起有一层较薄的平滑肌包绕着整个女性尿道直到尿道口。男性尿道也有一薄层平滑肌来自逼尿肌的内层纵肌。排尿相关的肌肉尿道外括约肌：由横纹肌组成。在男性位于前列腺尿道的远侧部分和膜部尿道的周围；在女性主要位于尿道的中三分之一周围。此外，提肛肌对尿道亦具有括约肌的作用。膈肌和腹肌具有辅助作用，能增加膀胱内压以加速尿液的排出。但正常人没有膈肌和腹肌的协助亦能正常排尿。膀胱的神经支配膀胱的神经支配包括交感神经、副交感神经和躯体运动神经。 膀胱的神经支配大脑皮质: 允许 & 注意力脑干: 开关和协调T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿S2-4: 副交感神经纤维: 排尿S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌副交感神经支配膀胱的肌肉主要由副交感神经支配，起源于骶髓（S2，S3，S4）的盆腔内脏神经，终止于膀胱壁内的神经节和内括约肌。刺激副交感神经引起逼尿肌收缩和内括约肌松弛，使膀胱排空。交感神经支配支配膀胱的交感神经纤维起源于腰髓的侧角细胞（T12，L1-2），穿过交感干下段，经下内脏神经到达肠系膜上神经节，然后经过腹下上丛将交感神经冲动传导至膀胱壁（肌层）和内括约肌（平滑肌）。外括约肌的神经支配外括约肌由横纹肌构成，受随意运动支配，其躯体运动纤维起源于骶髓（S2-S4）的前角运动神经元，伴随阴部神经至外括约肌，受随意控制。感觉神经支配传入纤维的冲动来自膀胱壁内感受张力刺激的痛觉感受器和本体觉感受器。随着膀胱充盈度的增加，经过骶段（S2-S4）和盆腔内脏神经的反射，膀胱肌和内括约肌的张力冲动不断增强，膀胱充盈度和膀胱壁张力的不断增加可被意识感知，部分冲动经后索向中枢传导至蓝斑附近的桥脑网状结构内的逼尿肌中枢，并进一步传导至大脑内侧的旁中央小叶和其他脑皮质区。膀胱和尿道的主要功能以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液规律地排出尿液储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。膀胱排尿正常功能： ---正常情况下储尿过程：膀胱逼尿肌松弛膀胱颈收缩尿道外括约肌收缩 ---正常情况下排尿分为三个步骤：膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，尿道外括约肌松驰，尿液排出。 ---正常人的膀胱容量：350—550ml，低于100 ml为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到1000 ml。 储尿期基本力学特征膀胱舒张，膀胱内压＜15cmH2O，无逼尿肌收缩尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩， 膀胱内压＜尿道压腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱压升高时，尿道压同步升高 上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、无尿失禁两个生理要求。排尿期基本力学特征逼尿肌持续有力地收缩，膀胱内压迅速上升，尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道压下降。 在整个排尿期内排尿压＞尿道压 上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱完全排空两个基本生理要求。膀胱正常功能包括抑制性储存尿液和定期性完全排尿。膀胱功能障碍膀胱和尿道本身解剖结构受损：前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等支配膀胱的结构受损－－神经源性膀胱神经源性膀胱的概念当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。神经源性膀胱分型及症状逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系失禁副交感兴奋逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常失禁骶丛损伤逼尿肌张力正常括约肌张力降低失禁骶丛损伤+副交感兴奋逼尿肌张力增高括约肌张力降低潴留SCI早期交感兴奋副交感抑制逼尿肌张力正常括约肌张力增高潴留+失禁交感和副交感均兴奋逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁神经源性膀胱治疗治疗目标首要目标 --保护上尿路的功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围内次要目标 --恢复或部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高生存质量。失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。 抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿