肾病综合征(中西医结合治疗).docVIP

肾病综合征 一、概述 肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿，及其相应的一组临床表现。本病的最基本的特征是大量蛋白尿，常伴有低蛋白血症、水肿、高脂血症。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，但许多肾小球疾病并没有这一表现。 虽然肾病综合征作为一组临床症候群具有共同的临床表现、病理 生理和代谢变化，甚至治疗方面亦有共同规律，但是，由于这是多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，所以其临床表现、机理和防治各方面又各有其特殊性。肾病综合征和发热贫血等名词一样，不应被用作疾病的最后诊断。本病与中医“水肿”相似。 二、西医诊断 （一）临床诊断：1、24小时尿蛋白定量大于或等于3.5g/d；2、血浆白蛋白低于30g/L；3、水肿；4、血脂升高。其中1、2两项为诊断所必需。 （二）进一步肾活检明确肾脏组织病理类型。 三、辨证分型 糖皮质激素治疗前分以下两型： 1、脾肾阳虚证 肤色萎黄，畏寒肢冷，腰膝酸软，倦怠乏力，面浮肢肿，大便溏薄，小便不利，舌淡胖，脉沉细。 2、肺失宣肃证 面浮肢肿，或咽红肿痛，或恶风寒，或发热，咳嗽，大便秘结或正常，小便不利，舌淡红或边尖红赤，苔薄白或薄黄，脉弦细或弦数。 （二）大剂量糖皮质激素治疗阶段分以下两型： 1、阴虚血热证 面浮肢肿，腰膝酸软，咽干口燥，五心烦热，颧红盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。 2、湿热壅盛证 面浮肢肿，肢体困倦，头重如裹，纳呆厌食，口中粘腻，口渴口苦，舌红苔黄腻或黄厚，脉滑数。 （三）糖皮质激素减量及维持阶段分以下两型： 1、脾肾两虚证 浮肿，腰膝酸软，纳少腹胀，少气懒言，易于感冒，面色萎黄，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉弱或沉缓。 2、脾虚气弱证 浮肿，面色萎黄，纳少腹胀，食后尤甚，肢体倦怠，少气懒言，易于感冒，舌淡苔白，脉缓弱或细缓。 四、治疗方案 （一）一般治疗 1、钠盐摄入 水肿时应进低盐饮食。每日摄取食盐2～3g，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱。 2、蛋白质摄入 肾病综合征的早期、极期，给予较高的高质量蛋白质摄入（1～1.5g/kg·d）；慢性、非极期的肾病综合征应摄入较少量、高质量蛋白质（0.7～1g/kg·d）；鼓励豆类蛋白的摄入。 3、脂肪摄入 肾病综合征患者以摄入蔬菜豆类等低脂饮食为宜；饮食中应富含可溶性纤维；增加多不饱和脂肪酸的摄入。 4、微量元素补充 由尿中丢失的铜、锌、铁等元素，可由正常饮食中补充。 5、疾病初期中医健脾和胃法有助于食欲的改善。 （二）西医治疗 1、微小病变性肾病及轻度系膜增生性肾炎 （1）糖皮质激素 强的松成年人1mg/kg·d（最大量不超过80mg/d），清晨一次顿服，维持8～12周。有效者（在用药后一周左右出现利尿，二周左右尿蛋白明显减少，甚至消失）或疗程已足者逐渐减量，每3～4周约减少原用药量的5%～10%。减至10～15mg/d时，将二日总量隔日晨一次顿服，继续缓慢减量至最小有效量，维持6～12个月；儿童强的松1.5～2.0mg/kg·d，用药原则同成年人。② 对于频繁复发、激素抵抗及激素依赖者，给予环磷酰胺200mg隔日静脉滴注一次，总量6～8g。 2、局灶节段性肾小球硬化 应用强的松伴环磷酰胺2～4个月足量疗法，其他治疗原则同微小病变性肾病。 3、膜性肾病 应用强的松伴环磷酰胺，用药方法及疗程同微小病变性肾病 4、系膜毛细血管性肾炎 应用强的松伴环磷酰胺，用药方法及疗程同微小病变性肾病。 5、以上各型肾炎若无禁忌症，皆使用ACEI和/或ARB制剂（若血压不能达目标值，可加用其他降压药，使血压维持在125/75mmHg的目标值），抗凝治疗（如尿激酶、低分子肝素等）及降脂治疗（他汀类降脂药等）。 （三）辨证论治 1、脾肾阳虚证 治法：温阳散寒，健脾益肾 方药：真武汤合苓桂术甘汤加减 制附子 干姜 白术 茯苓 桂枝 细辛 吴茱萸 黄芪 甘草等 2、湿热壅盛证 治法：清热化湿，疏达三焦 方药：甘露消毒丹加减 黄芩 藿香 连翘 滑石 射干 茵陈 菖蒲 薄荷、豆豉、贝母、通草等 3、肺失宣肃证 治法：疏散外邪，宣达肺气 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减 麻黄 连翘 赤小豆 桑白皮 甘草 大枣等 4、脾虚气弱证 治法：健脾益气 方药：参苓白术散加减 党参 茯苓 白术 薏苡仁 白扁豆 山药 砂仁等 5、阴虚血热证 治法：滋阴生津，清热凉血 方药：麦味地黄丸合二至丸加减 麦冬 五味子 生地黄 山药 山茱萸 女贞子 旱莲草 牡丹皮 丹参 青蒿等 五、应用策略