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镇痛镇静在神经重症中的应用 兰陵县人民医院ICU 宋加友 为什么要镇痛镇静 50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 为什么要镇痛镇静 “使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目标... ... 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静” －－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 为什么要镇痛镇静 重型颅脑损伤发生后，脑水肿、炎症、缺血、缺氧、释放大量有毒兴奋性神经递质以及神经元细胞膜离子稳态遭受破坏，导致CNS继发性损害，临床上，治疗重点通过控制颅内压增高、维持足够的脑氧合来治疗，常规措施如去骨瓣减压、脱水、亚低温疗法等治疗。 50年代以来，国内外神经外科学者就开始应用镇痛、镇静药物来作为控制顽固性颅内高压作为二线疗法，收到关注，然而，很少有文章系统评估镇痛、镇静药物对颅内压的影响。 患者躁动的因素 患者躁动的因素 敞开式监护 ICU内各种监护设备报警 有创性检查、治疗 生活节律的破坏 24小时灯光 患者躁动的因素 因疾病焦虑、恐惧 交流能力 的丧失 与亲属长期隔离 患者躁动的因素 用药较多，常会产生不可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱。 (苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗胆碱药，抗生素，肌松剂) 镇痛镇静是ICU常规使用的一项治疗措施。 保证了监测和治疗的顺利进行。 重要性日益受到重视。 神经外科重症患者的镇静不同于其他患者。 神经危重症患者镇痛镇静的必要性 恰当的镇静是有益的---共识。 神经外科医师和ICU医师就镇痛、镇静仍缺乏共识，存在一定误区。 对于神经重症，镇痛、镇静应作为一种治疗手段，而不是辅助手段。 由于镇静影响瞳孔、意识判断---对神经重症，有必要规范使用。 神经危重症患者镇痛镇静的必要性 不规范应用的后果： 1.交感风暴得不到有效遏制，导致神经源性肺水肿、心衰、心律失常、重要脏器功能障碍等。 2.疼痛、躁动----颅内压升高、脑出血 等。 3.意外事件增加---意外拔管。 4.有创治疗刺激导致氧耗量增加，脑代谢失衡，加重脑缺血、缺氧。 神经危重症患者镇痛镇静的适应证 降低应激反应 50%患者对ICU有痛苦记忆 70%患者在ICU时焦虑躁动 脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿；异丙酚具有脑保护作用，其机制为清除氧自由基，抑制脂质过氧化，减少细胞凋亡，减轻兴奋性氨基酸的堆积。 控制癫痫持续状态 低温治疗的辅助用药 镇静药物 理想的药物具有以下特点： 1.起效快； 2.半衰期短； 3.滴定式应用---充分镇静时可有效避免过量； 4.降低颅内压和脑代谢； 5.维持脑血管自身调节功能； 6.对呼吸、循环的抑制轻微； 7.经济。 镇静药物 苯二氮卓类药物 1.安定：对循环抑制强，半衰期长，应用少，癫痫持续状态时多用； 2.咪达唑仑：短效制剂；对呼吸循环影响小，重复用药无蓄积，可滴定式应用。 3.劳拉西泮：起效慢，5-20min，半衰期长，12-20h，限制了其在神经外科重症患者中的应用。 镇静药物 异丙酚 1.目前ICU最常用的镇静药物。 2.具有强效、快速、短效等特点。 3.高脂溶性，易透过血脑屏障。 镇静药物 异丙酚的脑保护作用： 1.Francois等研究显示，开颅术后患者早期应用异丙酚可减少再出血，降低死亡率。【1】 2.降低颅内压，改善组织灌注。 3.降低脑耗氧量，抑制脑代谢，改善脑氧供需平衡。 4.目前对于丙泊酚脑保护作用的研究大多局限于颅脑外科麻醉期间研究，在ICU尚缺乏大规模多中心的研究。 Francois G, et al.The effec