高血压和糖尿病患者中医健康管理工作计划.docVIP

高血压和糖尿病患者 中医健康管理工作计划 根据国家中医药管理局关于开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的总体部署和《高血压和糖尿病患者中医健康管理试点地区协作组2013年工作计划》的项目要求，积极探索基本公共卫生服务中中医治疗的有效途径，发挥中医特色优势，特制订以下工作计划： 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，检持以人为本，以“未病先防”为重点，继承发扬中医“治未病”理念，探索中医治疗高血压和糖尿病的有效途径，构建中医药预防保健服务体系，加快推进中医药事业全面协调发展，发挥中医治疗优势的同时使百姓得到实惠。 二、项目目标 　　通过实施基本该项目，对城乡居民的高血压和糖尿病实施中医干预措施，减少健康危害因素，有效预防和控制高血压、糖尿病。完成样本的糖尿病和样本高血压患者的中医健康管理试点工作，同时进行效果评估， 　　三、项目计划 　　1.该项目具体由中心进行实施。 2.各村卫生室对辖区内35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行筛选，筛查出的高血压和糖尿病患者进行中医健康管理，各村卫生室要制定出中医治疗方案。 　 3.对确诊的原发性高血压、糖尿病患者建立“管理档案”，进行1次较全面的健康体检和每月2次随访。 4.根据项目要求完成长期的健康管理工作，管理过程中各村卫生室将及时上报监测结果，我院对数据进行汇总评估，向上级单位报送工作总结。　　 　 四、项目内容 　　对高血压、糖尿病等慢性病人群进行中医健康管理。对35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行登记，纳入管理项目，进行中医药治疗，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 　　1.高血压患者中医健康管理。 　　1.1高血压患者筛查。 　　发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问等。 筛查：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 　　1.2高血压患者的健康体检。 　 进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力等一般体格检查和血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等实验室检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 1.3高血压患者的随访。 　　对原发性高血压患者，各社区卫生服务中心每月要进行1次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，　　 1.5家庭护理 （一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。 （二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。 （三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合，如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧，应立即就医并接受治疗。 （四）定期测量血压，按时服药。注意观察药物不良反应。 1.6考核指标 2.糖尿病患者中医管理。 　 2.1糖尿病患者筛查。 　　发现途径：健康体检及高危人群血糖筛查；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问。 　　对确诊的糖尿病患者进行登记，纳入管理档案，对糖尿病患者进行中医干预治疗。 　　2.2糖尿病患者的健康检查。 糖尿病患者要进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等一般体格检查和糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等实验室检查。 2.3糖尿病的随访。 　　对确诊的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服中药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的中医健康教育等。 　　2.4中医干预措施 （一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对糖尿病患者具有肯定的降压作用，即使严重的糖尿病者也会提高药物的疗效。 （二）中药治疗、食补：糖尿病患者可以根据病情适当进补。 2.5家庭护理 （一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。 （二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制