大学生基本医疗保险相关政策解读..doc

大学生基本医疗保险相关政策解读 一、大学生医保的性质 大学生是居民医保的一个特殊群体，大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险的范畴，是一项由政府和个人共同筹资，以住院为主兼顾门诊的医疗保险，它不同于商业保险，是国家政策性的社会保障体系的重要组成部分。 二、参保范围 本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），均纳入城镇居民基本医疗保险范围。 三、缴费标准 大学生参加城镇居民基本医疗保险的费用筹集由国家财政补助及个人自付两部分组成，个人部分相对稳定，国家财政补助逐年提高。2015年个人自付部分调整为50元，国家补助400元。2016年个人自付部分调整为90元，国家补助440元。 历年大学生参加城镇居民基本医疗保险费用的筹集标准见下表： 缴纳年度 正常 低保重残 合计 国家补贴 个人缴纳 国家补贴 个人缴纳 2009 80 20 90 10 100 2010 120 20 130 10 140 2011 200 20 210 10 220 2012 250 20 260 10 270 2013 300 20 310 10 320 2014 350 20 360 10 370 2015 400 50 410 40 450 2016 440 90 450 80 530 四、参保缴费时间及待遇享受期 大学生参加城镇居民基本医疗保险按学年缴费。待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年的8月31日。 参保后又中断缴费在6个月内的，办理续接手续时，个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费（包括国家财政补贴及个人自付部分），缴费次月起享受医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按规定全额补缴医疗保险费外，待遇享受设置6个月等待期。 五、转学、休学及出国交流的大学生其医疗保险待遇 大学生参保缴费后，在医保待遇享受期内转学、出国交流、休学，其医疗保险待遇不受影响，转学的大学生在第二年应参加转入高校的大学生医保；出国交流、休学的大学生可继续缴费并享受相应待遇。对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生，在享受完当年度的医疗待遇后，高校不再为其办理参保缴费。 六、大学生医保的保障范围及医疗待遇支付 大学生医保的保障范围包括普通门诊、门诊意外伤害、门诊特殊病种、门诊慢性病、门诊紧急抢救、住院及生育补贴。 1、大学生普通门诊 参保大学生门诊就诊设立大学生门诊统筹基金。大学生门诊统筹设立支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内，参保大学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元（包括校内及校外就医）。 一般门诊疾病的就诊指定医院为校医院。学生在校医院看病时须携带大学生医保证，在费用结算时直接按照统筹基金进行支付，学生只需支付个人自付部分，即30%的费用。急诊抢救就医返校后携带发票、就诊病历、在校医院报销。自行到其它医院就医的，发生的门诊医疗费用由个人承担。 2、门诊意外伤害 1）包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。 2）费用支付标准：因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用，由统筹基金支付70％，个人支付30%，一个年度内统筹基金累计最高支付1500元。 对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的上述疾病，统筹基金不予报销。 3）费用报销程序：由参保大学生将门诊病历、门诊处方、相关票据、《大学生医保证》及有关检查检验报告单等材料，报送校医院医保科，医保科整理汇总后报市医疗保险经办机构报销。 3、门诊特殊病种 1）病种范围包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。 2）费用支付标准：门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人支付40%。 3）费用报销程序：参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时，首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报市医疗保险经办机构审批备案。 经市医疗保险经办机构审批通过后，参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用统筹基金支付60％，个人负担40％。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。 4）以上三种疾病首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿