慢性阻塞性肺(病程)模板.docVIP

2015-03-11 15:54首次病程录 患者 ***, 女,76岁 病例特点： 1.因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。 2.患者于10余年前出现咳嗽咳痰，冬春季好发，每年发作时间累计超过3个月，以后症状反复发作，近1年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促，休息后可逐渐缓解，病情逐渐加重，未正规诊治，1周前因受凉出现咳嗽咳嗽，咳少量白色黏痰，痰不易咳出，并有发热，感胸闷气促，活动后加重，稍感乏力，活动耐力明显下降，无夜间端坐呼吸，胃纳不佳。 3.入院查体：T 37.5℃，P 94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 4.辅助检查：今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度ST-T改变；? 初步诊断： 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重； 诊断依据： 1.老年患者，有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。 2.入院查体：T 37.5℃，P 94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。3.辅助检查：今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度ST-T改变； 鉴别诊断： 1.肺结核：反复咳嗽咳痰，双肺干湿罗音，需考虑肺结核，但患者无低热盗汗等结核毒性症状，既往否认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之；2.肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之；3.冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需考虑左心衰，但患者无高血压，动脉硬化等易发因素，进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情。 诊治计划: 1.完善血尿粪三大常规、血生化、痰培养及药敏试验、痰找抗酸杆菌、凝血功能、上腹部B超等相关辅助检查；2.予头孢他啶针2.0 bid静滴联合左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗感染，氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰，多索茶碱针静滴平喘等对症支持治疗；3.密观患者病情，及时完善治疗措施。 医师签名：*** 2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录 患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重，伴头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，考虑慢阻肺急发、心功能不全，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解。今晨诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前好转，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可。查体：T 37℃，口唇无发绀（吸氧中），双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。 血常规：白细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，红细胞，3.10*10^12/L，血红蛋白，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋白，183.6mg/L； 病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆红素，17.7μmol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化点；患者既往有慢性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加重入院，昨伴有发热，结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成，昨晚间出现胸闷气促加重，考虑为肺功能较差，合并感染等所致，但发作时血压较高，需排除心衰可能，今继予抗感染、平喘祛痰等治疗，并停用心电监护，予监测血压，注观。 医师签名：*** 2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录 ***主任医师查房：患者为老年女性，既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘。查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无