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注册号： 中国良好农业规范 认证申请书 认证委托人（盖章）: 法定代表人 (签字) : 填 报 日 期: 年 月 日 农业部优质农产品开发服务中心印制 填写说明 农业生产经营者或农业生产经营者组织申请良好农业规范（GAP）认证的模块／产品，应符合国家颁布的良好农业规范（GAP）标准和认证实施规则的要求。 首次申请至少完成一个生产周期。已实施质量管理体系的多场所的农业生产经营者和农业生产经营者组织应按照标准要求建立和实施了文件化的良好农业规范管理体系，并在初次检查前至少有3个月的完整记录。 按照不同产品模块分别填报申请书和附报材料，一式两份。 表格栏目不得空缺（可附页），如无内容填“无”。 (1)法定代表人、填表人签字一律手签； (2)认证委托人名称应与所盖印章一致； (3)联系电话应注明区号； (4)生产区域应详细，并填写可追溯编码； (5)生产规模：作物以亩为单位（特种栽培附加说明）； (6)种植历史：指该模块／产品在当地的人工种植历史，单位为年。 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 填写内容准确完整，术语规范、字迹整洁、印章清晰。 申请书和附报材料应分别装订成册，编制页码，所有复印件应加盖印章。 联系方式： 农业部优质农产品开发服务中心 地址：北京市朝外大街223号 邮编：100020 电话：01065521328 传真：010E-mail： 准 备 材 料 一、申请附报材料 认证委托人需在提交本申请表的同时，按照顺序提交以下附报材料： 1、附报材料目录； 2、资质性文件，包括营业执照、组织机构代码证、注册商标、加工产品卫生许可证（复印件）、农场土地合法使用证明等（提供复印件）； 3、农场所在地的地理位置示意图（市或县/乡的行政图，标明农场所在乡镇位置）；农场地块分布示意图，必须注明地块号、地块面积，申请认证的地块与周边地块之间的土地利用情况。地块分布不集中时，应分别提交反映上述信息的地块分布图；农场设施分布示意图，包括大棚和各种仓库位置编号、农用工具、车间、卫生间等具体位置； 4、生产流程图、加工流程图（适用时）； 5、产地环境检测报告，包括灌溉水质、土壤等检测分析报告； 6、产品检测报告； 7、申请认证产品适用的消费国家/地区最大农药残留量MRL及适用的法律法规清单； 8、申请认证的模块/产品上个生产周期的记录档案目录及摘要（详细记录档案认证委托人留存备查）； 9、当认证委托人为农业生产经营者组织时，应提供其法人注册证明材料、成员清单以及农业生产者签定的合作协议或声明。 10、管理体系文件（适用时） 1）质量手册，包括管理组织机构图、管理职责和权限、质量方针与目标、分析和改进等。 2）程序性文件，包括文件和资料控制程序、记录控制程序、内部审核/检查控制程序、投诉处理控制程序、人员培训控制程序、产品召回控制程序、产品追溯性与隔离控制程序、纠正预防措施控制程序、罚则控制程序、认证标志使用控制程序、分包方控制程序等。 3）作业手册，如生产作业指导书，基地员工健康安全管理规定、仓库管理规定、农场卫生规程、农药使用管理规定、采收和运输规定等。 二、现场检查时需要重点查验材料 认证委托人的申请如获得受理，还应该准备以下材料备查。 1、风险评估文件，包括转基因材料、农产品采收和运输过程、农产品处理过程卫生、农事活动对环境影响、投入物对产品影响、员工健康安全和福利等风险评估记录。 2、内部检查与内部审核记录，按照GAP国家标准和《良好农业规范认证实施规则》，逐一比对形成内部检查和内部审核方面的记录文件。 3、培训方面的记录，包括健康安全培训记录（含卫生）、采收处理人员培训记录；复杂设备操作培训记录；急救培训记录；农场技术人员培训记录；设备校准人员培训记录；植保仓库管理员培训记录；质量管理人员和内部检查员培训记录；综合性培训记录。 4、繁殖材料记录，种子/根茎购买记录；自留种子记录；种子/一年生根茎处理记录；室内育苗的植保产品使用记录；转基因产品种植、使用、生产记录（适用时）；播种/定植记录；繁殖材料质量保证书。 5、其他相关记录，包括农事活动（至少保存3个月的农事记录）、轮作计划、农场所有员工总体信息表等；设备和计量器具、土壤、肥料使用、灌溉/施肥水方面、病虫害防治、农产品收获和田间处理、追溯方面以及环境保护等场所管理记录文件。 认证委托人基本信息 组织 名称 中文 英文 注册 地址 中文