分水岭梗死与脑血管狭窄.doc

分水岭梗死与脑血管狭窄 分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction，CWI）是指发生在2条或2条以上脑动脉以及深穿支和深穿支供血区之间边缘带的梗死。CWI约占所有脑梗死的10%。近年来，随着神经影像学技术的迅猛发展，临床医生对CWI有了进一步的认识。目前认为，低血压和低血容量是引起CWI的最常见原因；传统卒中危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病和心脏病均是CWI的危险因素。其发病机制包括低灌注和（或）栓子清除障碍。研究表明，CWI患者多存在脑动脉狭窄或闭塞，且血管狭窄越严重，越易发生CWI。不同类型CWI可提示不同部位脑动脉狭窄或闭塞。此外，CWI的发生还与侧支循环代偿有关。动脉粥样硬化性疾病是一种慢性全身炎性反应，常常同时存在多发性血管狭窄。因此，对CWI患者进行血管检查时，常发现存在一处主要责任脑血管狭窄，同时合并其他部位脑血管狭窄，如颅内合并颅外动脉狭窄或前循环合并后循环狭窄。研究表明，颅内合并颅外多发性血管病变多见于亚洲人群，且预后较差，多发性血管狭窄患者5年内卒中复发和死亡发生率远高于单发血管狭窄患者。CWI的分型目前，临床研究中采用较多的是Bogousslavsky和Regli提出的分型方法，其将CWI分为3型：（1）皮质前型：即前分水岭梗死（anterior watershed infarction，AM），梗死发生于大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）与大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）皮质支的边缘带，相当于额中回，呈楔状，尖端朝向侧脑室底；（2）皮质后型：即后分水岭梗死（posterior watershed infarction，PWI），梗死位于MCA与大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）皮质支的边缘带，常于额顶枕交界处，呈楔状，尖端朝向侧脑室底；（3）皮质下型：即内分水岭梗死（internal watershed infarction，IWI），梗死发生于MCA皮质支与深穿支的边缘带，主要位于基底节区和侧脑室旁（图1）。这种分型方法能将受累血管与梗死部位很好地结合起来，便于临床分析。 图1 弥散加权成像显示的各种分水岭脑梗死类型 A：前分水岭梗死；B：后分水岭梗死；C：前分水岭梗死+后分水岭梗死；D/E：内分水岭梗死；F：区域性梗死+内分水岭梗死然而，CWI与血管狭窄的相关性研究结果并不一致，可能与所采用的CWI分型方法不同有关。传统的分水岭模板是Bogousslavsky和Regli根据Damasio的解剖图谱推测而得。最近，有作者对后分水岭区域和内分水岭区域的定位进行了深人研究。Phan等对后分水岭区域进行了重新定位，通过对MCA或PCA闭塞造成的梗死部位进行数字化概率图谱分析发现，PWI常累及壳核后部以及视束，而在传统模板中PWI常累及角回浅表皮质，尖端指向枕角，基底累及浅表皮质。最近的几项研究显示，内分水岭区域在传统模板中的定位也不精确，位于ACA与MCA之间的皮质下区域常被错误地归入内分水岭区，而其实际上位于内分水岭区域之上，但该部位的梗死灶在轴状位MRI图像中难以与IWI相区分。这提示，今后在进行CWI研究时应准确定位CWI区域，并分层探讨不同类型CWI与不同颅内外动脉狭窄的关系。颈动脉疾病与CWI颈内动脉（internal carotid artery，ICA）狭窄合并其他部位脑动脉狭窄脑血管病患者常存在多发性脑动脉狭窄。研究表明，动脉粥样硬化性脑血管病存在种族差异，白人更易出现颅外颈动脉疾病，而亚洲、西班牙和非洲人更易出现颅内动脉疾病。 早在1990年，Feldmann等14报道，39%的华裔患者和34.2%的白人患者存在颅外合并颅内血管病变。1996年，Liu等报道，42.2%的中国台湾颈动脉狭窄患者合并颅内动脉狭窄。2003年，Lee等报道，47.9%的韩国颈动脉狭窄患者合并颅内动脉狭窄。2010年，一项针对中国香港地区急性缺血性卒中患者的研究显示，约40%（172/428）的患者合并颅外和颅内血管病变。2010年，周立新等对中国患者进行的研究显示，在198例ICA起始端重度狭窄患者中，172例（86.8%）合并其他颅内外动脉狭窄，123例（62.1%）合并至少1条颅内血管狭窄，其中以MCA狭窄最多见；26.3%的患者合并串联病变（同侧ICA虹吸段或MCA狭窄），68.2%的患者合并至少1条颅外其他动脉狭窄，其中以对侧ICA狭窄或闭塞最多见，提示中国ICA狭窄患者合并串联性颅内动脉狭窄或广泛性颅内外动脉狭窄的可能性较高。最近的一项韩国研究显示，在30例IWI患者中有23例存在颅外合并颅内血管狭窄，提示颅外合并颅内血管狭窄与IWI密切相关。因此