病例讨论-腹膜后肿物.pptVIP

病例讨论 XXX，男，53岁。 以“一周前体检行CT检查发现发现腹膜后肿物”入院。 既往疾病史：高血压1年，规律服药，但血压控制情况和用药均不详；否认冠心病和糖尿病史。 查体：W：53Kg，T：36.3℃，HR：82bpm，BP：145/85mmHg 心肺检查未见异常 ECG：窦性心律，正常范围心电图。 CT回报 左后下纵膈脊柱旁见一团块状软组织密度影，边缘光整，大小约6.6cm×9.3cm，其内密度不均，左肾及肾上腺受压移位，增强后病灶实质部分明显增强。 结论：左下后纵膈占位性病变，神经源性肿瘤可能性大。 神经源性肿瘤 为最常见的原发性后纵隔肿瘤，绝大多数发生于后纵隔脊柱旁沟处。 病理上良性占多数，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，恶性的有恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。 较少见的有从副神经节发生的良、恶性嗜铬细胞瘤，能分泌肾上腺素，临床上呈波动较大的高血压。 实验室检查：血尿常规、醛固酮立卧位、血管紧张素等未见异常。 术前诊断：腹膜后肿物。拟在全麻下行：经腹腹膜后肿物切除术。 入室（8:00）HR：80bpm，BP：140/85mmHg。长托宁0.5mg静注。 麻醉诱导（9:15）：苏芬太尼20ug，丙泊酚100mg，顺式阿曲库铵10mg，顺利施行气管内插管，行机械通气。调整通气参数，维持EtCO230～35mmHg。 麻醉维持：吸入七氟烷，静注丙泊酚、顺式阿曲库铵。 手术开始阶段（9:30～10:00） HR：75 bpm，BP：120/70mmHg左右。 10:00 探查腹腔，HR：105 bpm，BP：180/100mmHg。 应对措施：加深麻醉，但效果不明显，HR：105bpm，BP：160～145/95～85mmHg。 9:30～11:00 手术处于外围探查和尝试游离阶段 由于预计出血量很大，在此期间大约输液2000ml。Cvp:13cmH2O。 11:10～11:50 HR：128bpm，BP：185/105mmHg。 静脉相继注入亚宁定、艾司洛尔、酚妥拉明，HR：130～135bpm，BP：160～120/90～70mmHg。 在此期间手术处于肿瘤游离的关键期，特点是：断肿瘤血管、间断压迫肿瘤。 由于隐隐怀疑化学感受器瘤，在此期间继续快速输液，输液约为1000ml。 11:30外科医师调整医师组合，准备切瘤，11:40我们提示外科医师减缓切瘤速度。 Cvp:10～13cmH2O。 从麻醉开始到此2:30，共计入液3500ml（含麻醉前入液500ml），累计注入亚宁定10mg，酚妥拉明4mg，艾司洛尔50mg。 由于BP最高不过185mmHg，故对诊断化学感受器瘤仍然犹豫。 血气1、2、3，提示高血糖，未做处置。 事后分析：患者既往没有糖尿病病史，术中没有输入大幅度提升血糖的液体，此时的血糖上升可能为该肿瘤受压后的一种表现。 血气1 11:16 pH:7.26 pCO2 :49 PO2 : 101 Na+ :134 K+ :3.3 Ca++ :0.99 Glu :17.4 Lac :4.5 Hct :46 HCO3- :22 BE :-5.1 SO2 :97 Hb :143 血气2 11:42 pH:7.31 pCO2 :35 PO2 : 230 Na+ :133 K+ :2.9 Ca++ :0.89 Glu :18.4 Lac :5.3 Hct :40 HCO3- :17.6 BE : -8.7 SO2 :100 Hb :124 血气3 11:54 pH:7.42 pCO2 :42 PO2 : 193 Na+ :141 K+ :2.6 Ca++ :1.36 Glu :15.8 Lac :5.5 Hct :28 HCO3- :17.2 BE : 2.7 SO2 :100 Hb :87 11:50 BP突然下降，手术医师告知肿瘤已被切除。 BP进一步下降，SBP进行性下降到30mmHg。 全力输液（四路输液），静脉注射肾上腺素、去甲肾上腺素。 12:25，BP：95 /55mmHg，HR：95bpm。 在此期间暂停手术。 血气4。Cvp:5～10cmH2O。 血气4 12:07 pH:7.38 pCO2 :38 PO2 : 181 Na+ :138 K+ :3.6 Ca++ :0.93 Glu :13.9 Lac :5.7 Hct :24 HCO3- :22.5 BE : -2.6 SO2 :100 Hb :74 12:30 BP趋于平稳，继续手术，继续快速输血、输液。 血气5、6。 11:50～12:20 大约输液2500ml，内容为代血浆、晶体液、红细胞和白蛋白。 12:30开始静注胰岛素，对应补充KCl。 Cvp:10～16cmH2O。 血气5 12：