普通外科临床路径.doc

胃十二指肠溃疡临床路径 （2009年版） 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25-K27） 行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社） 1.病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状。 2.体征：上腹局限性轻压痛。 3.辅助检查：HP检测试验阳性，上消化道X线钡餐检查和/或内镜检查明确。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社） 胃十二指肠溃疡病人手术适应证： 1.严格内科治疗（包括根治HP措施）无效的顽固性溃疡，表现为溃疡不愈合或短期内复发。 2.胃溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡。 3.胃十二指肠复合性溃疡。 4.溃疡不能除外恶变者。 （四）标准住院日为9-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十二指肠溃疡疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上消化道钡剂造影（必要时门诊完成）； （4）心电图、胸部正位片。 2.根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。 （七）选择用药。 1.口服制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 2.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。 （八）手术日为入院第3-7天（门诊已完成胃镜和/或X线钡餐检查）。 1.麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 4.输血：视术中情况定。 （九）术后住院恢复6-11天。 1.必须复查的检查项目： （1）血常规、肝肾功能、电解质； （2）出院1个月后门诊复诊； （3）出院3个月后复查胃镜。 2.术后用药： 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物，用药时间1天。 3.术后饮食指导。 （十）出院标准。 1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术前需确定手术方式（迷走神经切断+胃引流术，胃大部切除术），视术中情况定胃肠道重建方式。 3.胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入相应路径。 4.有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等）的胃十二指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。 二、胃十二指肠溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断胃十二指肠溃疡（ICD10: K25-K27）行胃大部切除术迷走神经切断加胃窦切除术胃空肠吻合加迷走神经切断术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日9-18天 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查，完善病历 开检查、化验单 上级医生查房与手术前评估 上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案 疑难病例需要全科讨论 完善术前准备 完成病历书写 向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录 上级医师查房 开术后医嘱 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无麻醉手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科护理常规二级 饮食：按病情 制酸剂口服 临时医嘱： 血尿、大便常规＋潜血肝肾功能电解质、凝血、胃镜、、上消化道钡剂造影心电图、胸部正位片 肺功能测定和超声心动图（） 长期医嘱： 全停 临时医嘱： 既往基础用药临时 拟明日硬膜外麻全麻行胃大部切除术迷走神经切断加胃窦切除术胃空肠吻合加迷走神经切断术 今日流食，术前禁食 明晨留置胃管 明晨留置尿管 常规皮肤准备 术前麻醉