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毕 业 论 文 （本科） 中文标题 优化抗菌治疗 英文标题 It is Antibacterial to Optimize Smelt the Liao 学生姓名 指导老师 李广华 系 别 临床医疗系 专 业 临床医学 年 级 03五年临床 毕业时间 2008年6月 优化抗菌治疗 摘要“优化抗菌治疗”既能有效的治疗感染性疾病，又能延缓耐药性的发生。抗菌药的滥用易导致细菌耐药，使医院难治性感染增多，导致皮肤黏膜和重要器官的损伤、免疫系统的抑制、增加二重感染机会等，要按原则选用抗菌药，避免滥用。因此，做到抗菌药的合理使用，尽量减少毒副作用，防止产生耐药性和二重感染，具有重要的现实意义。 一.合理选用抗菌药物 1.所选药物的抗菌谱应对感染的微生物有效（最好是首选） 溶血性链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，肺炎球菌致肺炎，草绿色链球菌致感染性心内膜炎，它们对青霉素仍敏感，所以宜首选青霉素。大环内酯类可用于对青霉素过敏者，但不宜用于严重感染，红霉素对G-菌无效，但对支原体肺炎有效。链球菌感染不宜用庆大霉素，因氨基糖苷类属静止期杀菌药，只对需氧G-杆菌作用较好，如大肠杆菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、志贺菌属等，其特点是对厌氧菌无效，对链球菌、肺炎球菌作用较差。哌拉西林对铜绿假单胞菌有效，适用于敏感菌所致的全身感染。对青霉素耐药时，应首选苯唑西林。院外呼吸道感染应选氨卞西林为宜，但氨卞西林对铜绿假单胞菌无效。头孢曲松、头孢派酮等第三代头孢菌素类抗菌活性强，尤其是对肾脏基本无毒，对铜绿假单胞菌有较强的抗菌作用，但对金葡菌的作用不及第一代头孢菌素类。氯霉素是控制伤寒、副伤寒的首选药物，对流感杆菌引起的脑膜炎有效。万古霉素是治疗抗菌药相关性伪膜性肠炎的首选药，也是治疗耐甲氧西林金葡菌感染的首选药物。亚胺培南或头孢曲松是治疗医院获得性肺炎的首选方案。第四代氟喹诺酮类莫西沙星对慢性支气管炎急性发作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的细菌感染有独特的疗效。 2.注意药物在体内的作用过程 透过血脑屏障好的药物可用中枢感染，治疗各种脑膜炎时，可选易进入脑脊液的抗菌药如头孢噻肟，氯霉素、氨卞西林、磺胺等。氨基糖苷类、大环内酯类都不易透过血脑屏障，不宜用于中枢感染。大环内酯类在胆汁中浓度高于血清浓度，对胆道感染有效。胆道中氯霉素的浓度虽高但胆汁中的氯霉素因呈结合形 式而失去杀菌能力，不宜用作治疗胆道感染。头孢菌素类、氨基糖苷类在尿中浓 度甚高，对于尿路感染有效。肾功能不全者则不宜选用多粘菌素B、氨基糖苷类、 1 万古霉素、一二代头孢菌素类、两性霉素B等对肾脏有损害的药物。对肝功能不全病人不宜选用四环素类、红霉素类、氯霉素等。新生儿肝功能发育不全，对氯霉素缺乏解毒能力，它又可以抑制骨髓的造血功能，故列为禁用。 3.避免不合理的给药方法 氨基糖苷类若进入血液过快，由于神经肌肉阻滞而导致呼吸抑制可产生严重的副作用，因此这类药物不可直接静注，以免产生不良后果，庆大霉素严禁从莫菲管给药，不加稀释从莫菲管给药相当于直接静注，已有致死的病例。我国城镇医院使用庆大霉素作穴位封闭很常见，乡镇医院治疗普通感冒、气管炎、胃肠炎等就用庆大霉素、卡那霉素、链霉素等耳毒性药物。资料显示，药源性耳聋患者占后天聋人的45%－50%，是致聋的首位因素，应禁止5岁以下儿童使用。四环素类易与钙、镁、铁等金属阳离子结合，在消化道中形成难以吸收的螯合物，且易形成黄斑牙齿和影响骨骼发育，因而8岁以下的儿童及孕妇禁用。 4.尽量避免引起病原菌的耐药性 细菌耐药有些是由细菌固有属性决定的，如粪链球菌对磺胺有耐药性，是因它们不合成叶酸；大肠杆菌对青霉素有耐药性，是由于大肠杆菌体表面有一层脂蛋白，对菌体起保护作用；L型金葡菌对青霉素的耐药性，缘于该细菌外层无细胞壁，而青霉素的作用机理在于阻止细菌细胞壁的合成。而有些属于获得性耐药，是滥用抗菌药引起的，在药物与细菌的长期接触过程中，敏感菌渐渐被杀死、清除取而代之的是具有耐药性的细菌。还要避免频繁的更换或中断抗菌药物，治疗72h无效时可考虑更换抗菌药；皮肤、黏膜等局部应用应尽量避免，以防引起过敏反应和导致耐药均株的产生。有些感染性疾病的症状和体征消失后，体内微生物可能并未消除，最好能做微生物学检测，无条件时应继续治疗3天，以防复发。 二.防止抗菌药物的不合理应用 1.确定是否需要用抗菌药物治疗 病毒感染时选用抗菌药是没有必要的。如咽峡炎、咽痛及上呼吸道感染大部分为病毒所引起，急性水样腹泻70%是由病毒引起，这些病毒对抗菌药不敏感，应使用抗病毒药物治疗。在未明确诊断病因前可先进行经验治疗，如皮