自动扶梯与自动人行道(年度)自检【格式】2015题稿.doc

受控文件号： 自动扶梯与自动人行道 年 度 自 检 报 告 报告编号 注册代码 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据： TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1号修改单 产品使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点 使用单位设备编号 安全管理人员 联系电话 型 号 产品出厂编号 名义速度 m/s 名义宽度 m 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区段长度 m 是否待机运行 □是 □否 使用单位 组织机构代码 设备名称 □室内 □室外 设备型式 □公共交通型 □普通型 设备品种 □自动扶梯 □自动人行道 自 检 结 论 该设备各项目符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1号修改单的规定和产品使用维护说明书的要求，经年度自行检查，运行状况良好，自检结论合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 1. 使 用 单 位 资 料 B (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等资料定期检验报告日常检查使用状况记录日常维护保养记录应急救援运行故障事故记录3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案等运行管理规章制度4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同5)安全管理的特种设备作业人员证管理 自 检 项 目、内 容 与 要 求 自 检 结 果 1C 2 驱动与转向站 2.1 防护 如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分。 2C 2.2 照明 分离机房的电气照明应当是永久固