呼吸系统细菌感染的抗生素治疗__培训课件.ppt

肺炎支原体和大环内酯类 世界第一：体外耐药率≥60%，平均MIC128mg/l 但目前没有足够的证据支持“选择大环内酯类药物治疗支原体肺炎会导致彻底失败”，现有资料仅表明：与选择更敏感抗生素相比，选择大环内酯类治疗的支原体肺炎患者发热时间会延长，更换药物的比例更高 大环内酯类药物心作用：免疫调节 关于酶抑制剂 抑酶谱：他唑巴坦舒巴坦克拉维酸 抑酶强度：他唑巴坦舒巴坦克拉维酸 诱导细菌产酶：克拉维酸舒巴坦他唑巴坦 半衰期：均为1h左右（0.75~1.5h） 还没来得及出场的抗菌药物 林可霉素及克林霉素 四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加环素） 粘菌素、多粘菌素 磺胺类 膦酸类（磷霉素） 安莎霉素类（利福平、利福霉素） 氯霉素 硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑） 呼吸科医师与ICU、急诊科抗生素使用思维 呼吸科医师大多数认为“够用就好” ICU、急诊科多用“重锤猛击” 原因 不同专业使用的指南不同 医疗环境不同 感染的集束化治疗 后抗生素时代 从“大万能”到“美斯斯”，最终都是以失败告终 预防为主，用好现有的“武器” 其他因素： 致病还是定植 营养及免疫状态调节 菌群平衡的维持 误吸、导管 * PK/PD研究发现β-内酰胺类抗菌药属于时间依赖性抗菌药，药效作用与维持较高浓度的时间有关，临床是否可以持续静脉滴注以提高疗效、减少用量，初步研究表明，头孢他啶每日3-4g持续滴注疗效与每日6g间歇给药相当。PK/PD研究结果对氨基糖苷类抗菌药给药方案的调整提供了重要依据，最终使氨基糖苷类抗菌药每日一次给药，疗效更好，毒性降低. 举例-AECOPD PK、PD特点 药动： 吸收差、分布容积小、代谢能力下降、药物排泄慢、白蛋白水平低，易导致游离药物浓度高——容易出现毒副反应 药效： 中枢神经系统对药物敏感性高—精神紊乱 对抗凝血药物敏感性高——易出血 维持内环境能力下降——水、电解质紊乱 对某些血管活性药物敏感性减低——休克 药物浓度-时间曲线 抗生素后效应-PAE 概念：抗生素后效应（postantibiotic effect,PAE）系指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受抑制的效应。 1946年Parker等发现：金黄色葡萄球菌与青霉素G接触30min后，细菌生长时间延长1～3h。 可根据PAE制定优化抗感染治疗方案，并减少药物副作用 PK/PD研究与给药方案的制定与优化 优良方案： 最有效地清除细菌 最大程度地减少不良反应 避免细菌发生耐药性 方便用药 时间依赖杀菌作用 （PAE------无或轻、中度） ?-内酰胺类，克林霉素类、大环内酯类 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 属于浓度依赖性抗菌药 体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数 对革兰阳性、阴性菌均具有PAE 每日一次给药理论依据充分 临床疗效不变或更好 毒副反应少 氨基糖苷类 新概念——MPC 现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除感染”，为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，在新氟喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中提出“防突变浓度”（Mutant Prevention Concentration；MPC）的新概念 Mutant Selection Window MPC MIC 组织或血药浓度 ＞ MPC 疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变 ＜ MIC 无效，亦无突变 给药后时间 MPC、MSW的临床应用 临床尽量选用MSW窄的抗菌药 氟喹诺酮类药物（对肺炎链球菌）MSW的范围由长至短依次为左氧氟沙星加替沙星吉米沙星莫西沙星 莫西沙星对细菌耐药的选择显著低于左氧氟沙星,因此应优先选择 莫西沙星+多西环素在防止耐药方面具有协同作用, 联合用药可以关闭MSW 内容 呼吸系统细菌感染临床特点 各类抗生素使用注意事项 选用抗生素思维 如何根据PK/PD优化使用抗生素 抗生素常见不良反应 肝肾功能不全时如何选用抗生素 抗生素联合使用 预防及其他 抗生素常见不良反应-1 毒性反应： 肾毒性：氨基糖苷、多粘菌素、两性霉素B、万古霉素、头孢、青霉素、四环素、磺胺药 神经精神系统 青霉素、亚胺培南、氟喹诺酮类—惊厥、癫痫；第八对脑神经损害或耳毒性 肝毒性：四环素、红霉素、磺胺、抗结核药、呋喃唑酮等。 血液系统：贫血，WBC减少和PLT减少，凝血机制异常 胃肠道反应：四环素、大环内酯、喹诺酮 其他：对牙齿的影响、灰婴综合征、颅内压升高、赫氏反应。 抗生素常见不良反应-2 变态反应： Ⅰ、Ⅱ