食品流通延续许可申书请书.docVIP

食品流通许可申请书 ???????? 名??? 称：???????????????????? 许可证号：???????????????????? ??????????? 申请人签字（盖章） 敬??? 告 1、申请人在签署文件和填写本申请书前，请阅读《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《食品流通许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。 3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。 4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，请使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，请申请人认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录湖南省、市、县（区）工商局红盾信息网站，查询相关内容。? ? 湖　南 省 工 商 行 政 管 理 局 制 指?定（委?托）书 兹指定（委托）　　　　　　　　 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理　　　　　　　　　　　　　　　　? （名称）的食品流通许可变更（备案）申请相关手续。 委托事项及权限： 1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4、 同意 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　 指定或者委托的期限：自?　年?　月　 日至　 年　 月 日 指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　　　 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 指定（委托）人签字或加盖公章： 　　 年　 月　 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 食品流通延续许可申请提交材料目录序 号 材 料 明 细 1 《食品流通延续许可申请书》（加盖公章） 2 指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明 3 原食品流通许可内容未作改变的说明（包括名称、经营场所、负责人、许可范围、食品安全管理人员） 4 经营场所及其周围环境和各功能区布局未作改变的说明 5 对工商行政管理机关监督管理过程中发现问题进行整改的情况说明 6 食品流通安全承诺书 《食品流通许可证》正、副本 省工商行政管理局要求提交的其他材料 食品流通延续许可申请表 项?目 许可（记载）事项 是否有改变 名?称 ? ? 负责人 ? ? 经营场所 ? ? 许可范围 经营方式：?1、批发?? ????????????????? 2、零售????????? ?□ ????????? 3、批发兼零售???? 经营项目：1、预包装品? ?□ 2、散装品??????□ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ ? 食品包装、贮存等场所 ?? ?? 经营面积 产权人 联系电话 ? 邮政编码 ? 本单位（本人）承诺申请食品流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。? ?负责人签字（单位盖章）：?????指定代表或共同委托代理人签字： ?? 年 ?月? 日??????????????年 ?月? 日?????? ??????? 食品流通审核意见表名 称 负责人 经营场所 许可范围 审查 意见 经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项、《食品流通许可证管理办法》的要求。 建议准予延续。 受理审查人员签字：　　　　　年　? 月　? 日 核准 意见 备　注 ? ? ? 核发《食品流通许可证》及归档情况许可证号 ? 许可证副本数 ? 领许可证人 签字 ? 发许可证人 签字 ? 日期 ? 电话 ? 日期 ? 归档日期 ? 归档人 ? 归档情况 ?