护理相关知识分析.docx

压疮的分期及伤口处理分期临床表现处理可疑深部组织损伤由于压力或前剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。需严密观察，及时评估，加强翻身与检测皮肤变化状况，避免受压，不可加压按摩。可使用泡沫敷料覆盖于骨突处。第一期皮肤完整且出现发红区。这个部位出现疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比，发热或发凉。需加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料覆盖于骨突处。第二期皮肤损伤在表皮或真皮。溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。此时溃疡呈浅表性，创面可覆盖水胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行揭除。此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确实执行翻身，以防压疮再度发生。第三期皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。临床上可见深火山口状伤口，且已侵犯周围临近组织。此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自动清创的效果。最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主。更换敷料频率视分泌物的多少决定，只要分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。1—2周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，则可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂、糊剂以防肉芽组织过度生长。第四期组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性机构（肌腱、关节囊等）当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级，经过清除坏死组织，伤口可达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原则为生理盐水清洁伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，若有渗出液非常多时，可覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可以选择泡沫敷料不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐痂和（或）痂皮。清创后观察伤口达到第几级，按上述分级（1、2、3、4）相应处理。注意事项：1、一期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类全状物；2、病情危重患者，根据病情更换体位，保证护理安全；3、不同等级的压疮护理方式仍需配合整体性的护理，如定时翻身、足够的营养，维持身体清洁、密切监测身体皮肤状况与其它疾病的控制（血糖、感染），才能让压疮护理达到预期效果。伤口的评估、测量与记录在处理任何伤口前，必须对病人状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的干预提供依据。伤口评估是一个动态的过程，便于不断地调整处理方案。1、伤口的评估⑴伤口评估的目的①提供伤口现在数据，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料。②以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计。③预知可能需要的治疗时间及费用。④可以发展出有系统且实用的临床方法以提供有效教学之用。⑵伤口分类按颜色分①红色伤口：表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口。②黄色伤口：标识伤口内有腐肉、渗液和感染。③黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂。④混合伤口：伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康或不健康的腐肉或结痂的组织，例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。按分期分①可疑深部组织损伤：由于压力或前剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。②第一期伤口：皮肤完整，出现以指压不会变白的红斑印。③第二期伤口：表皮或真皮部分损失，尚未穿透真皮层，伤口底部呈潮湿红润状，疼痛，无坏死组织，出现表皮的破皮、水泡或有小浅坑。④第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深凹洞，伤口基地无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。可能有坏死组织、死腔、渗出液或感染。⑤第四期伤口：广泛的破坏，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨头，可能有坏死组织、潜行。⑥不可分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐痂和（或）痂皮。⑶伤口的类型按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口、慢性伤口、肿瘤伤口。⑷伤口的位置是指伤口与身体解剖位置的关系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的伤口在包扎时要考虑到功能等。⑸伤口渗液的评估测量伤口的渗出液：渗出液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组织或伤口床中。渗出液有清澈的、血性的、绿黄脓或褐色，或有腥臭等。测量其量时可用百分比表示，例：占伤口容积大约1/8或1/4（12.5%或25%）；也可用敷料潮湿的程度来记录，例：内层敷料被沾湿100%或外层敷料被沾湿25%等来记录。伤口渗液量随愈合阶段的变化而变化，少量≤5ml/24