2009欧洲肠外营养指南..docVIP

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。指南选择了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纤维化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作为代表性肝病进行详述。指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。有关建议的证据分级采用ABC三级：A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。现将指南要点介绍如下。Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先给出了总体意见：肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机推荐：对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（A）；如果ASH患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g/kg静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）。已有文献指出ASH度患者判断营养不良状态的预后价值。推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法（SGA）”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。有7个临床试验采用常规氨基酸溶液研究了肠外营养对经口营养的补充作用。经口摄入热量范围是13～39kcal/kg；肠外途径给予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d热量。所有研究结果均表明，患者死亡率没有变化（这可能是因为受试者中包括了病情一般的低风险患者）。如果仅仅用临床评价对肝性脑病进行分级的话，增加氮质摄入并没有不良作用。多数受试者营养状态在内脏蛋白（visceral proteins）指标方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清胆红素）亦有进步。肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备即耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态。有研究表明肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢，因此推荐静脉给予此类禁食患者以葡萄糖，速率等同于内源性肝糖合成。（二）能量摄入推荐：临床实践中，可以安全地认为ASH患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍（C）。一项研究表明，ASH患者静息能量消耗的预测值和测量值之间的差别，与健康对照人群并无不同。然而，以24h尿肌酐排泄量评估的话，由于ASH患者的总肌肉量下降，使能量消耗相对上升。使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重（ideal weight）。不过，在一组10例肝硬化患者队列中，对4名患者全面测量的结果提示，计算能量消耗时不应当忽略腹水量。（三）完全肠外营养时的营养素摄入推荐：以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占50%～60%的非蛋白质能量需求（C）；脂肪乳中n26非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40%～50%的非蛋白质能量需求（C）；轻中度营养不良患者，氨基酸供应量为每日1.2g/kg；严重营养不良患者则为每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必须从肠外营养开始时即每日给予（C）；上述推荐意见类似于肝硬化患者的肠外营养——实际上很多ASH患者已存在肝硬化。目前还没有关于ASH患者肠外营养剂数量、成分的系统评价试验。与传统基于大豆油的长链甘油三酯乳剂（n26n23=8∶1）相比，由于加入了中链甘油三酯和/或橄榄油和/或鱼油，新型脂肪乳有着较低的n26不饱和脂肪酸，减少了对白细胞和免疫功能的抑制，也减少了模拟促炎调节因子的可能。所有水溶性维生素，特别是硫胺素（维生素B1）、吡哆辛（维生素B6）、烟碱（维生素PP）和叶酸，以及脂溶性维生素应当按标准全胃肠外营养（TPN）剂量每日给予。为避免Wernickes脑病的风险，在给予酗酒患者静注葡萄糖前，应先输入维生素B1。最近，有研究推荐给予大剂量维生素B1以预防Wernickes脑病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治疗（500mg肌注，3次/d，2～3d）。黄疸患者往往由于胆汁淤积导致维