河南省病历书写基本规范实施细则(课件)解析.ppt

河南省病历书写基本规范实施细则（试 行） 詹乃成固始县中医院 第一章??病历的定义与基本要求 第二章??门（急）诊病历书写内容及要求 第三章??住院病历书写内容及要求 第四章??病程记录 第五章??特殊记录 第六章??知情同意书 第七章??医嘱书写要求 第八章??辅助检查报告单 第九章??护理文书与病案首页 第十章? 打印病历 第十一章?病案排序 第一章??病历的定义与基本要求 病历的定义与类型 ?何谓病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ?病历的类型 ?按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历 ?按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案） ?病历书写的基本要求 ?病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则 ?要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确 ?医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历 ?书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水 ?同一医疗机构应使用一种颜色的墨水 ?修改病历用红色墨水 ?需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔 ?病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律用A4大小纸张 ?书写病历应使用中文和通用的外文缩写 ?疾病及手术名称依照国际疾病分类书写 ?无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 ?病历书写过程中 ?出现错字时，应用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨 ?不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹 ?同一页中，如修改超过3处或累计超过10个字应重新书写 ?上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历 ?主治及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历 ?修改病历时，应用红色墨水在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，保 留原记录清楚、可辨 ?审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间 ?病历中的签名 ?病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识 ?各级医务人员不得模仿或替代他人签名 ?实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 ?进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 ?病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 ?日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日 ?或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1 ?长期及临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7 ?病历中所有时间一律用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30 ?入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟 ? 病历的眉栏 ?必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等） ?每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……?页，入院记录第1、2、……?页等 ?各种辅助检查报告单 ?应在收到报告单后24小时内归入病历 ?因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案 ?知情同意书 ?对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书 ?患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字 ?患者因病或法定代理人因故无法签字时 ?应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字 ?授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名 ?特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名 ?为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 ? 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时 ?应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录 ?患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书 ? 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 内容与基本要求 ?门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历 ?用门（急）诊手册的由患者保管 ?用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管 ?患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历 ?初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录 ?复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录 ?急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟 ?门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步