心脑电图室质量评价体系与考核指标..docVIP

心脑电图室医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 一、科室管理（50分） 1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2.所有在科室执业的医师、技师均已注册。 3.执业医师、技师无超范围执业。 4.无虚假、违法医疗广告。 5.在一切医疗行为中无收受红包。 6.在一切医疗行为中无收受回扣。 使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 发现此类情况，当月质控考评为零。 发现此类情况，当月质控考评为零。 否决 指标 1.2建立健全各项规章制度和岗位职责。 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括急诊检查，防止院内感染制度，检查质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,教育培训制度,信息反馈制度,科室安全管理, 诊断报告书写制度，检查报告审核与发放,检查结果登记，心脑电图室工作制度；心脑电图室医生职责，心脑电图室危急值报告制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事故等级管理、登记及分析制度等。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以《医院感染管理办法》等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 1.3医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1.医务人员在临床的检查活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 1.4制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1.制定有本科室突发事件应急预案。 2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 1.5建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 制度并组织实施。 3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 1.6严格落实质量管理要求，不断自我改进与提高。 1.每月召开科室医疗质量与安全工作会议。 2.针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。 未按规定召开科室质量与安全会议。 发现问题，缺改进措施及督办记录。 二、患者服务与患者安全（50分） 2.1医疗服务的可及性与连贯性。 1.应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 2.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 服务流程秩序混乱不得分。 未按要求执行不得分。 2.2患者投诉与纠纷处理。 1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 2.3就诊环境管理。 1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 2.保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 2.4严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2.建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 无识别标示不得分。 2.5建立实验室“危急值”报告制度。 1.必须执行“危急值”报告制度。 2. 科室发现“危急值”时，应该严格按照危急值报告制度执行复查确认，并及时向临床科室报告结果。 3. 科室对“危急值”报告应有登记。 科室未建立报告制度不得分。 未对阳性结果按制度相关规定执行不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 2.6主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识