股骨转子间骨折微创手术的热点研讨.ppt

六、锁定钢板应用问题 倒打的LISS钢板应用于转子间骨折？ 国内的解剖锁定钢板  JOT报道了一组7例髋部骨折LCP治疗失败的患者，发现虽然LCP治疗髋部骨折生物力学上并没有明显劣势，但即使经验丰富的医师，临床失败率也很高 Failure of Proximal Femoral Locking Compression Plate: A Case Series Glassner, Philip J; Tejwani, Nirmal CJournal of Orthopaedic Trauma. 25(2):76-83, February 2011. 锁定钢板的适应证 转子以下的长斜行粉碎骨折 近端要有足够的骨质让你固定 术后X线 术后1月 术后5月 术后7月 七、拉力螺钉位置问题 传统观点认为：拉力螺钉头应位于股骨头、颈的下部，并适当偏后，这样螺钉的把持力更强 但是现在认为拉力螺钉头的理想位置在正侧位上均应位于股骨头、颈的中央，尖端应置于软骨下骨10mm以内 1995年，耶鲁大学的Baumgaertner等提出了尖顶距（Tip-Apex Distance，TAD）的概念。 通过标准正侧位片上螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来评价拉力螺钉的位置 TAD的测量 TAD的意义 研究提示：TAD大于25mm，内固定失败的发生率明显升高（螺钉切出） 推荐TAD小于25mm 现在有的学者要求TAD小于10mm，螺钉固定才是确切的 现在认为拉力螺钉的理想位置在正侧位上均应位于股骨头、颈的中央，尖端应置于软骨下骨10mm以内 安全区域 当拉力螺钉的中心没有位于头-颈交界线的“安全区”时（图4），固定失败率可由4.8%升高至34.4%（p=0.001）； 拉力螺钉的尖端与Apex线距离（图4）如在11mm以内时固定失败率为5.5%，而当超过11mm时失败率则为18.6%（p=0.004）； Herman A Landau Y Gutman G Ougortsin V Chechick A Shazar N Radiological evaluation of intertrochanteric fracture fixation by the proximal femoral nail. Injury 2012 43 6 :856-63 谢谢 术前 术后第1天 术后44天 术后70天 股骨转子间骨折采用PCCP固定相比DHS可明显减少继发性外侧壁骨折的发生率，对不稳定性骨折两者的差异（30%，2%）更明显 Langford J, Pillai G, Ugliailoro AD, Yang E. Perioperative lateral trochanteric wall fractures: sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures. J Orthop Trauma. 2011. 25(4): 191-5. 现有的循证医学证据表明：对于稳定的转子间骨折，钉板系统（DHS）和髓内钉都可取得良好的效果，并没有显著差异，但DHS的并发症更少；而对于不稳定骨折，髓内钉则更有优势 还有作者认为锁定DHS钢板和95°DCS可进行轴向加压，修复外侧壁的部分稳定性，但对于更复杂的转子间骨折结果并不确切，因此Haidukewych仍不主张应用 目前比较统一的意见：对于外侧壁不完整的骨折，髓内钉优于DHS 三、术中复位 微创治疗是趋势 良好复位是基础 借助器械的复位 闭合复位 复位方法 稳定骨折------牵引手法复位，内旋下肢 不稳定骨折------手法复位很难，有时需要外旋下肢 借助一些器械来辅助复位 撬拨复位 钳夹复位 压顶复位 联合使用 四、进针点问题 近段股骨干骨折从大转子尖进针的髓内钉比梨状窝进针者损伤臀上皮神经及髋周肌肉的风险更小，功能结果更好。故转子尖进针的髓内钉更可取 Ansari MC, ten DHJ, Oey L, et al. Functional outcome after antegrade femoral nailing: a comparison of trochanteric fossa versus tip of greater trochanter entry point. J Orthop Trauma. 2011. 25(4): 196-201.  经大转子的髓内钉进针点 以PFNA为例，标准的进针点正位位于大转子顶点，侧位位于大转子前1/3。 但是受患者软组织（肥胖者更甚）和手术铺巾影响，扩髓钻的插入、扩髓以及髓内钉插入等操作都会使大转子