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上海联合产权交易所 举牌申请书 举 牌 标 的 名称 编号 举牌人（盖章）： 法定代表人（签名）： 申报日期： 年 月 日 受托会员 电 话 席 位 号 举牌编号 上海联合产权交易所制 上海联合产权交易所《举牌申请书》主要内容填写说明： 表一：举牌人简况 1、主要填写“举牌人”的相关信息和联系方式。“举牌人”指对本所上市挂牌项目提出举牌申请的受让意愿人，包括法人单位或者自然人，自然人应注明身份证号码。 2、“备注”指举牌人认为其他需要进一步说明的内容。 3、如系联合举牌，请各成员分别填写该表；并请提供联合收购协议，协议中应明确各成员的受让比例及牵头人，并由牵头人负责办理具体事宜；各成员不得再以自己的名义单独申请举牌，也不得同时成为其它联合受让的成员。 表二：受让目的 受让目的的内容主要包括受让动机和发展计划及其他需要说明的事项。 表三：会员审核意见 1、该表由受托会员填写，包括举牌人递交的附件材料清单及审核意见。 2、附件资料清单：主要包括委托受让代理合同、主体资格证明、内部决策、资信证明等方面内容；如系联合举牌，受托会员应分别填写各成员递交的附件清单。 3、审核意见是受托会员对《举牌申请书》填报内容及附件材料的核实意见，由受托会员签章确认。 4、附件材料一般应提供原件，如提供复印件，应由举牌人（或受托会员）盖章。 其他 1、本申请书各类资金以元为单位，小数点后保留二位。 2、表中各栏、各项指标内容，应当打印或用黑色水笔、黑色碳素钢笔填写，务请如实填写、字迹清楚，涂改无效。 3、本说明未能解释的栏目，如有疑义，请与受托会员联系，最终解释权归联交所。 本申请书一式三份，出让方、受托会员和联交所各执一份。 地址：上海市广东路689号3层 邮编：200001 联系电话：021网址： 举牌人承诺书 承 诺 书 鉴于： 本举牌人已委托_____________________公司向上海联合产权交易所（以下简称“交易所”）提交挂牌编号为___________的 _____________________（标的名称）举牌申请，兹就有关情况作如下承诺： 本举牌人申请受让本项目，并接受本项目公开挂牌信息所载的全部受让要求。本受让行为已经过相应的有效内部决策并得到相应批准。 本举牌人具有良好的财务状况、支付能力和商业信用，符合产权交易有关法律法规政策对受让方条件的规定。 本举牌人已如实填写举牌申请资料并提交有关附件，并对以上材料及其内容的真实性、合法性、完整性承担责任。 本受让申请系我方真实意愿，一经作出不予撤回或变更。我方将及时办理相关手续，配合接受资格审核，严格遵守有关交易规则。 如本举牌人有违以上承诺或违反有关交易规则,自行承担有关经济和法律责任。 举牌人（盖章）： 法定代表人： （签字） 日期： 年 月 日 举牌人简况 表一 单位：元 举牌人名称 住 所 基本情况 法人 自 然 人 注册号 身份证号码 所属行业 职业 企业类别 工作单位 注册资本（万元） 所属行业 法定代表人 现任职务 经营范围 主营业务 近期资产状况 财务报表 举牌前一月份资产负债表： 年 月 日 总资产 对外投资 总负债 所有者权益 受让意愿 意向受让 比例（％） 意向受让出价 收购资金来源 自有□ 融资□ 其他： 联系人 电话 传真 备注 注：如系联合举牌，请各成员分别填写本表。 受让意向陈述 表二 （请如实陈述受让动机、受让后发展计划及其他需要说明的事项。字数不得少于300字。） 会 员 审 核 意 见 表三 举牌人名称 备 注 附 件 资 料 委托受让代理合同□ 联合收购协议□ 营业执照□ 税务登记证□ 机构代码证□ 国有产权登记证□ 身份证□ 章程□ 验资报告□ 股东会决议□ 董事会决议□ 办公会决议□ 上级批复□ 企业举牌前一月份资产负债表□ 自有现金证明□ 自有房屋产权证□ 资信证明□ 其他: 本公司接受举牌人委托，向贵所递交举牌申请。 本公司已按照产权交易有关法律法规政策的规定对本举牌申请书及其附件材料进行了核实。 经核实，举牌人的举牌行为符合相关规定，同意举牌。 会员（盖章）： 法定代