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农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □ 基本信息 名 称 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/ 注册号/ 统一社会信用代码 住 所 省 市 县（市区市区 登记机关 登记日期 其 他 □ 章程初次备案 □ 章程修正案 □ 修改后的章程 □ 成员名册 □ 财务负责人 □ 联络员 □ 注销 注销原因 □ 章程规定的解散事由出现。 □ 成员大会决定解散。 □ 因合并或分立需要解散。 □ 依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。 □ 法律、行政法规规定的其它解散情形： 。 分支机构注销情况 □ 已办理完毕 □ 无分支机构 清税情况（国税） □ 已清理完毕 □ 未涉及纳税义务 清税情况（地税） □ 已清理完毕 □ 未涉及纳税义务 清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 □ 申请人声明 本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字： 盖 章 年 月 日 附表1 法定代表人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 拟任法定代表人签字： 年 月 日 附表2 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员姓名或名称 出资方式 出资额 （万元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （万元） 法定代表人签名： 年 月 日 附表3 农民专业合作社成员名册 项目 序号 成员姓名或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 成员情况 成员总数 （名） 成员中的农民成员 （名），所占比例 %。 成员中的企业、事业单位或社会团体成员 （名），所占比例 %。 本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 附表4 联络员信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 　 注：联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。 附表5 财务负责人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申 请 人 ：