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走进理赔 4.报案提醒 （1）公费医疗 （2）定点医院 （3）延期申请 * * 目录 一. 理赔概述 二. 理赔基本流程 三. 理赔的相关规定 四. 现场答疑 被 保 险 人 发 生 合 同 约 定 的 保 险 事 故 后 , 保 险 人 根 据 合 同 约 定 向 受 益 人 支 付 保 险 金 的 行 为 寿险理赔的定义 保险事故发生 报案 柜面受理 机构扫描 理赔审核和调查 完成调查 案件协谈 理赔通知 回访. 理 赔 基 本 流 程 （一）理赔报案 1.报案期限 根据保险法第二十二条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。即向保险公司报案。 我公司现行人身保险条款中均包含有“保险事故通知条款”，条款规定应于保险事故发生之日起五日内通知保险公司，重大事故尽可能即时报案；否则，将可能因为事故现场的破坏或关键证据的灭失导致权利人举证不能，造成理赔困难，并且有关权利人应承担由于通知迟延致使公司增加的勘查、检验等项费用 。 2.报案方式 （1）上门报案：可以直接到公司报案。 （2）电话报案（仅限客户本人或家属使用）：因故无法上门报案的，也可以通过电话等现代通讯工具向公司报案。 （3）E行销报案：随着公司的快速发展，E化服务已经全面开展开来，业务员可以在慰问客户时了解客户出险情况，同时通过自己的行销系统进行报案。 3.报案内容 ★被保险人的保单号/被保险人的身份证 ★出险的时间、地点、经过、治疗医院、现状 ★报案人的姓名、电话、与被保险人的关系 （二）提交理赔申请材料 1.填写理赔申请书 (1)填写事故者资料； (2)填写事故原因，时间，地点，事故经过； (3)填写申请人资料（注意联系地址及电话的填写） (4)填写业务员/代办人资料； (5)转帐信息的填写（领款方式及帐号等）； (5)申请人声明签字（必须签事故者或身故受益人姓名），提交人签名。 2.理赔申请各种保险金应备文件 A. 住院医疗：3+3 3：被保人的身份证、存折、保单复印件； 3：医院的病历（门诊病历必须发票日期与病历日期相符）、发票原件、费用清单（如已在其它单位报销，需盖章的发票复印件、费用清单、报销清单原件） B.意外医疗 3+3+意外事故证明 不同类型意外事故需要提供不同的意外事故证明： ◆治安案件：提供公安机关出具的意外事故证明； ◆刑事案件：提供公安、检察机关出具的事故证明或者人民法院的判决书； ◆交通事故案件：提供交警部门出具的意外事故证明或处理文件（驾驶机动车辆出险的还需要提供其驾驶证和机动车辆行驶证）； ◆工伤事故：提供工伤证明。 C.意外伤残理赔 伤残鉴定书 D. 重大疾病理赔 病理及血液检验报告单 鉴定报告 E.死亡理赔 ◆保险单（原件）； ◆死亡证明，火化证明，户口注销证明； ◆意外事故证明，就诊病历（门诊+住院）； ◆受益人身份证明，户口本； ◆受益人与被保险人关系证明； ◆受益人亲笔签字的委托书。 备注： ★ 受益人为法定也可通过转帐支付，但需要所有受益人签署声明书方可进行。 ★ 被保人身故其医疗险均按照法定支付，故如果合并主险（指定受益人）共同申请，系统默认法定处理。 ★受益人不明确或有争议时须提供公证书。 目录 一. 理赔概述 二. 理赔基本流程 三. 理赔的相关规定 四. 案例解析 （一）关于公费医疗 对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品不给付保险责任 （二） 关于就诊医院 ★住院医疗及住院安心险种：定点医院 ★意外医疗险种：因为意外伤害事故需要医疗救治的被保险人应当到县、区级以上公立医院进行门诊治疗或者住院治疗。 市区定点医院（意外）：济宁第一人民医院、二院、附院、骨伤医院、中区工人医院、中医院