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真菌检测的临床意义 侵袭性肺真菌感染的流行病学 2005年南京军区总医院30例：曲霉31%，白念24%，光滑念17%，热带念13%，新生隐球菌、克柔念及近平滑念各3% 2002～2006年北京协和医院152例肺真菌感染中确诊38例：曲霉39.5%，隐球菌34.2% 、毛霉10.5%，念珠菌仅5.3% 总之，目前仍以念珠菌感染为主，但发病呈下降趋势，白念减少，克柔念和光滑念增多；曲霉比例逐年增高，可能成为主要病原菌 存在争议，主要因诊断标准不同，国外以组织病理学或组织培养为确诊依据，我国以痰或BALF培养为依据 ICU患者念珠菌血症的高危因素 临床常见的条件性真菌感染 念珠菌病: 最常见，血源感染的第4位。 曲霉菌病: 常见于干细胞移植、实体器官移植、大剂量化疗患者和免疫缺陷患者。 隐球菌病: 艾滋病人患病率为10-20%。 接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿病、烧伤病及器官移植病人。 临床有增多趋势的条件性真菌 非白念念珠菌感染 毛孢子菌感染 地霉感染 镰刀菌感染 枝顶孢霉感染 暗色真菌感染 马尔尼菲青霉:目前已成为HIV阳性患者的主要条件致病菌 真菌直接涂片的诊断价值 诊断阳性率高 BALF培养阳性率40％，涂片64％，涂片＋培养67％(Ann Intern Med 1997, 29: 535; Respir Med 1992, 86:243) 快速:2-4h可以报告结果：直接镜检，G染色，墨汁染色 有助于鉴别感染类型 是真菌丝还是假菌丝 有隔菌丝：曲霉菌属 唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效 无隔菌丝： 根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属 两性霉素B敏感 马xx，右下支气管黄曲霉 真菌培养 结果可靠 可进行分类鉴定到种，可进行药敏试验 无菌部位分离出任何菌株，在未得到可靠证据证明其污染时，不应确诊为污染。 有菌部位来源标本经两次或以上培养为同一结果时，可初步判断为感染菌。 真菌的血清学检测 真菌细胞壁的成分 1,3- β- D葡聚糖（G试验）:应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、 毛孢子菌、 (隐球菌、毛霉菌除外) 真菌抗原 半乳甘露聚糖抗原（GM试验） 甘露聚糖抗原 新型隐球菌的荚膜多糖抗原 真菌特异性代谢产物 D-阿拉伯糖醇 真菌血清学检测方法优缺点 优点： 报告结果快速 敏感性高 取样方便 定量检测可判断感染严重程度及疗效评估 缺点：特异性不高 真菌的分子生物学检测方法 PCR方法：一步法PCR、巢式PCR 菌种：念珠菌、隐球菌、曲霉菌 重要医学酵母菌分类 医学重要的霉菌分类 抗真菌药物体外敏感试验 1.液体稀释法 CLSI M27A2：致病性酵母菌 CLSI M38A： 产孢丝状真菌 2.琼脂稀释法 3.纸片扩散法—— CLSI M44-A Roscoe纸片 4.E－test法 FUNGUS-3的结果判读 对于两性霉素B，最小抑菌浓度（MIC）是得分为“0”时的浓度；对于氟康唑（FCA）, 伊曲康唑（ITR）和 伏立康唑（VRC），鉴于可能存在拖尾生长，最小抑菌浓度（MIC）为 得分为“2”，“1”，或是“0”分时的浓度。 E-test方法可适合多种真菌的药敏测试，如念珠菌、隐球菌、曲霉菌、镰刀菌、毛霉菌、根霉菌、梨头霉、外瓶霉、帚霉等 纸片扩散法——CLSI M44-A A B 什么情况下需做体外药敏试验 建议在下列情况下： 1、分离菌株来自血源性感染或其他无菌部位 2、病原为非白念珠菌特别是光滑或克柔念珠菌或者其他霉菌 3、抗真菌治疗疗效不佳 4、拟采用唑类药物进行抗真菌治疗 微生物室如何选择真菌药敏试验 37th热病：抗真菌药物活性 37th热病：抗真菌药物活性 1997-2005 ARTEMIS念珠菌对氟康唑耐药率变迁 2001-2005 ARTEMIS念珠菌对伏立康唑耐药率 体外研究中念珠菌对氟康唑的耐药情况 1997-2007 ARTEMIS非念珠酵母菌氟康唑耐药率 1997-2007 ARTEMIS非念珠酵母菌伏立康唑耐药率 酵母菌敏感性小结 大多数酵母菌对氟康唑敏感性90% 克柔念珠菌对氟康唑类天然耐药，红酵母属氟康唑耐药率约50% 光滑念珠菌耐药率在10~20%,另有~10% SDD 分离自不同标本的念珠菌，敏感性无明显差异 MIC不能完全预测临床疗效, 但是Dose／MIC＞25时临床有效率91~99% 念珠菌出现继发感染，患者之前用