第八章 机车辆理赔工作管理.ppt

第八章 机动车辆理赔工作管理 主要内容 第一节 理赔的特点、意义和作用 第二节 理赔机构的设置与管理 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 第四节 案例 第二节 理赔机构的设置与管理 未决赔案的管理程序 1)加强对立案的管理。有的公司将报案等同于立案，有许多报案由于种种原因最终没有立案，如错报、不属于责任范围、因免赔额或者安全奖励因素放弃索赔等。 2)加强对撤案的管理。立案后，由于种种原因而没有进行索赔或者处理，应说明原因，及时将已经立案的案件撤消。 3)加强对结案的管理。在案件处理结束之后，应将有关资料统计归档并核销立案。 第二节 理赔机构的设置与管理 6.内部控制制度 保险公司可以通过内部控制制度实现对理赔工作的监督，确保理赔工作的质量。 这些内部控制制度包括：定期检查制度、专项检查制度、案件回访制度和客户满意度调查制度等。 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 一.保险理赔纠纷产生的原因及其表现形式 (1)因保险合同当事人不明确而发生纠纷。 (2)因投保人不按约定时间交纳保险费，在约定时间之外发生保险事故。 (3)因投保人、被保险人是否违反如实告之义务、通知义务、施救义务。 (4)因危险事故是否属于保险事故范围，或者承保危险界限不明确、保险事故定性不准。 (5)因保险标的损失金额的确定。 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 (6)有关保险期限的起止时间的认定、保险期限是否届满或是否失效的争议。 (7)被保险人是否按索赔时效规定来索赔，索赔单证是否齐全。 (8)保险人拒绝赔付或拖欠赔付。 (9)被保险人未履行被保险人应尽义务。 (10)保险人赔付之后，因被保险人所转让的向第三方责任人的赔偿请求权存在瑕疵。 …… 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 二.保险理赔纠纷的防范 1.加强承保业务管理 要求投保人如实填写投保单并签名盖章 保险公司业务人员应指导客户投保 加强机动车辆的核保管理 2.加强理赔内部管理（查勘人员、赔案缮制人员） 3.加强对保险欺诈的防范 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 保险欺诈是指投保人和被保险人或受益人故意捏造虚假情况，或歪曲、掩盖真实情况，夸大损失程度，或故意制造保险事故欲骗保险赔偿的行为。 机动车辆保险责任欺诈标识：1）投保时间与出险时间非常接近；2）多次动员投保未能奏效，突然间上门投保的；3）债务沉重，财务困难；4）极其迫切地要求尽快处理赔案；5）索赔时间接近保险期届满；6）事故车辆损失严重，驾驶员或乘客却安全；…… 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 三、保险理赔纠纷的处理程序 保险赔偿的程序，也就是债权人实现其保险赔偿请求权的程序，又称为索赔程序。 根据当事人行使索赔权利方式的发生依据来分，保险赔偿纠纷的处理程序可分为约定程序和法定程序。 根据解决保险赔偿纠纷的主体来分，保险赔偿纠纷的程序可分为协调程序、诉讼程序和仲裁程序。 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 约定程序指由当事人双方约定的处理保险赔偿纠纷的程序。 法定程序指法律规定许可当事人采取的处理保险赔偿纠纷的程序。 协调程序指由保险合同当事人双方协议处理保险赔偿纠纷的程序。 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 保险诉讼 保险赔偿纠纷须由人民法院依据民事诉讼法规定的程序进行审理。 人民法院一般先进行调解，如果双方当事人能够达成和解协议，由人民法院制作调解协议书。 调解不成的依法予以判决，对债权人的诉讼请求作出支持、变更或不支持的决定。 如果当事人一方认为人民法院的判决没有满足自己的诉讼请求或者不及时，在接到判决书后15日内可以向上级人民法院提起上诉。 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 保险纠纷案件的管辖 级别管辖： 基层人民法院管辖第一审民事案件； 中级人民法院管辖重大涉外案件，在本辖区有大影响案件及最高人民法院指定管辖的案件； 最高人民法院管辖重大影响的案件。 地域管辖：因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地域或保险标的物所在地人民法院管辖。 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 保险仲裁：与保险和解、保险调解、保险诉讼共同地构成保险争讼程序。 （1）申请与受理 （2）先行调解 （3）进行仲裁 （4）仲裁文书的送达与执行 第四节 案例 案例一 某单位一辆大货车向保险公司投保后不久便转卖给某人，该某付清车款后将车开走。两个月该车发生交通事故，造成重大经济损失。经交通管理部门裁定：此车未办理车辆过户，损失由原车主承担70%，该单位遂要求保险公司赔偿。保险公司查实，此车已转卖两月之久，以投保人转卖保险标的没有按照保险合同的规定办理保险批改手续为由，拒绝赔偿。该单位认为，他们已将车辆转卖但未办理过户，买卖无效，此车所有权没有发生转移，并不符合“保险标的过户、转让或者出售”的情况，对于发生在保险期限内的事故，保险公司应当给予赔偿。 第四节 案例 案例二 保险车