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附件4:
工程名称 建设单位负责人
1-3 施工现场周边环境及地下设施情况交底表
总监理工程师 项目经理 交底项目 交底情况
施工单位技术负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
地上管线,如毗邻高压线、网线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全,围 挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密 集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、 振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资 料 其它可能造成严重后果的危险源 见证方负责人签字: 接收方负责人签字:
交底方负责人签字:
建设单位(章) 年
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监理单位(章) 年
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施工单位(章) 年 月 日
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2016学年第一学期
教学工作计划
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